Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 57, № 2 (2019)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ

125-132 99
Аннотация

В статье представлены сведения о современном состоянии проблемы аутовоспалительных заболеваний (АВЗ) в ревматологии, отражены клинико-демографические, лабораторные и молекулярно-генетические характеристики основных моногенных АВЗ (мАВЗ), наиболее часто встречающихся в реальной клинической практике. Изложены подходы к диагностике и дифференциальной диагностике этих состояний. Представлены варианты классификации и диагностические критерии наиболее изученных мАВЗ. Показаны принципы лечения с акцентом на применение таргетной терапии ингибиторами интерлейкина 1 (ИЛ1). На клинических примерах продемонстрированы варианты поздней диагностики мАВЗ у взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте, с отражением различных вариантов мультиорганного поражения, а также показана эффективность терапии ингибитором ИЛ 1β канакинумабом даже в подобных случаях с возможностью значительного регресса симптоматики и восстановлением удовлетворительного качества жизни.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

133-141 99
Аннотация

Статья посвящена новым рекомендациям EULAR 2018 г. по ведению пациентов с болезнью/синдромом Бехчета (ББ), которые включают 5 принципов и 10 конкретных рекомендаций, касающихся лечения различных органных поражений. Рассмотрены методология их создания, а также нерешенные вопросы ведения пациентов с ББ, которые планируется исследовать в будущем.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

142-148 59
Аннотация

Цель исследования – изучить эффективность и безопасность лечения ревматоидного артрита (РА) моноклональными антителами к рецепторам интерлейкина 6 (ИЛ6Р) – сарилумабом (САР) в комбинации с метотрексатом (МТ).

Материал и методы. В исследование были включены взрослые пациенты со среднетяжелым или тяжелым течением РА и неадекватным эффектом монотерапии МТ. Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1:1 на подгруппы, получавшие САР (в дозах 150 и 200 мг) или плацебо (ПЛ) каждые 2 нед в сочетании с еженедельным приемом МТ в течение 52 нед. Первичные конечные точки исследования включали достижение ACR20 на 24-й неделе, изменение индекса HAQ-DI на 16-й неделе и динамику рентгенологического прогрессирования деструкции суставов (modified total Sharp score – mTSS) на 52-й неделе.

Результаты и обсуждение. В целом исходные характеристики пациентов были схожими во всех группах. Для всех трех первичных конечных точек в группах пациентов, получавших САР 150 и 200 мг, выявлено статистически достоверное улучшение по сравнению с группой ПЛ. Ответ ACR20 через 24 нед составил 53,6% (р<0,0005), 65,9 и 19,6% соответственно (р<0,0001), среднее изменение HAQ-DI на 16-й неделе составило 20,53; 20,55 и 20,29 соответственно (р<0,0001); среднее изменение mTSS на 52-й неделе составило 0,49; 0,11 и 2,30 соответственно (р<0,0001).

Заключение. Обе дозы САР (150 и 200 мг каждые 2 нед) в комбинации с МТ продемонстрировали устойчивую клиническую эффективность у пациентов с РА, что подтверждалось значительным улучшением симптоматических, функциональных и рентгенографических исходов. Терапия САР в целом переносилась хорошо. Нежелательные лекарственные реакции, наблюдавшиеся в данном исследовании, соответствовали эффектам блокады ИЛ6.

149-153 54
Аннотация

Основным компонентом стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat to target) у больных ревматоидным артритом (РА) признан антагонист фолиевой кислоты метотрексат (МТ). К сожалению, не у всех больных РА терапия МТ одинаково эффективна, часть из них резистентны к проводимому лечению, что ведет к неуклонному прогрессированию деструктивных изменений в суставах, снижению качества жизни и инвалидизации пациентов.

Цель исследования заключается в поиске генетических предикторов терапевтической эффективности и резистентности к МТ среди однонуклеотидных полимофизмов (single nucleotide polymorphism – SNP) генов фолатного цикла, в частности полиморфизмов гена тимидилатсинтазы TSER 2R/3R и TS 6bp del/ins и их гаплотипов.

Материал и методы. В исследование включено 85 больных с достоверным диагнозом РА, которым в качестве базисного противовоспалительного препарата «первой линии» был назначен МТ в дозе от 10 до 17,5 мг/нед. Оценка терапевтического ответа проводилась через 6 мес непрерывного лечения по динамике индекса DAS28, на основании чего выделены группы «ответивших» и «не ответивших» на МТ. Генетическое типирование SNP TSER 2R/3R и TS 6bp del/ins выполнено методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Результаты и обсуждение. У больных РА с разной терапевтической эффективностью МТ обнаружены статистически значимые различия в частоте встречаемости аллелей и генотипов полиморфных вариантов гена тимидилатсинтазы. Так, у больных, резистентных к МТ, достоверно преобладала частота встречаемости гомозиготного генотипа TS 6bp ins/ins (OШ 4,3; 95% ДИ 1,58–11,7; р=0,003), тогда как у пациентов с эффективностью проводимого лечения достоверно преобладала частота встречаемости аллеля TS 6bp del (OШ 0,48; 95% ДИ 0,23–1,0; р=0,049), генотипов TSER 2R/3R (OШ 0,32; 95% ДИ 0,12–0,88; p=0,042) и TS 6bp del/ins (OШ 0,23; 95% ДИ 0,08–0,65; p=0,008). Статистически значимых различий в частоте встречаемости гаплотипов гена тимидилатсинтазы у больных РА с разной терапевтической эффективностью МТ нами не установлено, однако обнаружена тенденция к превалированию частоты гаплотипа TS 3R-6bp del (OШ 0,39; 95% ДИ 0,24–1,09; p=0,081) у «ответивших» на проводимое лечение.

Заключение. Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии взаимосвязи однонуклеотидных полиморфизмов гена тимидилатсинтазы с формированием терапевтического ответа на МТ у больных РА.

154-159 57
Аннотация

Вследствие остеоартрита (OA) в опорных суставах (коленных, тазобедренных) происходят патологические изменения, сопровождающиеся развитием мышечной слабости, снижением проприоцепции и нарушением баланса.

Цель исследования – оценка состояния скелетных мышц у женщин старше 65 лет с ОА крупных суставов и определение основных факторов, влияющих на риск развития у них саркопении.

Материал и методы. У 159 женщин с OA (средний возраст 74±6 лет) проведен расчет мышечной массы по индексу аппендикулярной тощей массы (АТМ) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DХА). Мышечная сила измерена кистевым динамометром, мышечная функция определена по результатам краткого комплекса тестов физической активности (short physical performance battery – SPP). Качество жизни анализировали по опроснику EQ-5D, оценка боли проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Результаты и обсуждение. У пациенток с саркопенией достоверно чаще регистрировались более низкие показатели индекса АТМ (р<0,001), индекса массы тела (р<0,001) и мышечной силы (р<0,01). Частота выявления саркопении увеличивалась с возрастом (р<0,01). Показатели мышечной функции снижены у женщин с ОА вне зависимости от наличия саркопении. Падения за предшествующие 12 мес до включения в исследование у пациенток с саркопенией наблюдались достоверно чаще, чем без саркопении: в 90 и 24,8% случаев соответственно (95% ДИ 78,2–96,7 и 17,0–34,0; χ2=79,29; р<0,001). Клинически выраженная боль в крупных суставах встречалась с одинаковой частотой у пациенток с саркопенией и без нее. Среднее значение индекса EQ-5D у женщин с саркопенией оказалось значительно меньше, чем без саркопении: (0,48±0,22 и 0,74±0,27 соответственно), преимущественно за счет снижения привычной повседневной деятельности (р<0,01). Однако у женщин в возрасте старше 85 лет показатели качества жизни были сопоставимы вне зависимости от наличия или отсутствия саркопении.

160-165 47
Аннотация

Цель исследования – оценить динамику минеральной плотности кости (МПК) у пациенток с остеопорозом (ОП), страдающих ревматоидным артритом (РА), и у женщин с постменопаузальным ОП на фоне терапии деносумабом (ДСБ) в течение 1 года

Материал и методы. В исследование включена 121 женщина: основная группа – 69 пациенток с РА (средний возраст – 60±7 лет), 34 (49,3%) из них использовали в комплексной терапии РА глюкокортикоиды (ГК). Группа сравнения – 52 женщины с первичным ОП (средний возраст – 62±10 лет). Измерение МПК с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-ray Absorptiometry – DXA) проводилось в поясничном отделе позвоночника (LI–IV), шейке бедра (ШБ), проксимальном отделе бедра в целом (ПOБ) и в дистальном отделе предплечья (ДOП). ДСБ вводился подкожно в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес.

Результаты и обсуждение. У пациенток с РА средний прирост MПК за 12 мес лечения составил: в LI–IV – 4,6%, в ШБ – 2,8%, в ПOБ – 3,0% и в ДOП – 0,7%, а в группе сравнения – 5,2; 2,1; 2,9 и 0,9% соответственно. Не было достоверных различий в динамике МПК между группами. Эффективность терапии ДСБ у больных РА с ОП не зависела от активности РА, длительности гормональной терапии и кумулятивной дозы ГК. Неблагоприятные реакции, не повлекшие отмену препарата, отмечены у 3% участниц исследования. Переломов за время наблюдения не было.

Заключение. Эффективность лечения ДСБ в течение 1 года у больных РА с OП и женщин с постменопаузальным OП сопоставима. Прием ГК не оказывал негативного влияния на выраженность терапевтического воздействия ДСБ. 

166-170 65
Аннотация

Цель исследования – оценка взаимосвязи между выявлением гематологических проявлений системной красной волчанки (СКВ) в ранней стадии заболевания и развитием других синдромов и симптомов заболевания, а также характером и тяжестью повреждения внутренних органов и систем организма в течение последующего пятилетнего периода.

Материал и методы. Проведен анализ данных клинического наблюдения 89 больных СКВ на протяжении пятилетнего периода. Изучались частота клинических проявлений СКВ, содержание антинуклеарных и антифосфолипидных антител, индекс повреждения SLICC/ACR SDI в зависимости от наличия гематологических проявлений СКВ в дебюте заболевания: лейкопении (ЛП), тромбоцитопении (ТП) и аутоиммунной гемолитической анемии (АГА).

Результаты и обсуждение. В дебюте СКВ ЛП наблюдалась у 21,3%, ТП – у 26,9%, АГА – у 8,9% больных. Наличие ЛП ассоциировалось с повышением частоты обнаружения антител к SSA, а ТП – с более частым выявлением антител к Ro-52, кардиолипину и бета-2-гликопротеиду (p<0,05). У больных с ТП в дебюте СКВ по сравнению с пациентами без гематологических проявлений было отмечено повышение (p<0,05) кумулятивной частоты развития в течение пятилетнего периода нефрита (83,3 и 42,9%), поражений центральной нервной системы (70,8 и 26,5%), васкулита (45,8 и 10,2%) и эндокардита Либмана–Сакса (20,8 и 6,1% соответственно), что сопровождалось повышением значений индекса повреждения SLICC/ACR SDI (медиана составила соответственно 2,09 [1,82; 2,21] и 1,12 [0,81; 1,32], p<0,05). У больных с ЛП в дебюте СКВ по сравнению с пациентами без гематологических проявлений была повышена (p<0,05) кумулятивная частота развития пневмонита (15,8 и 6,1%) и синдрома Шегрена (15,7 и 2,0% соответственно).

Заключение. Возникновение ТП в дебюте СКВ является предиктором поражения почек, центральной нервной системы, периферических сосудов и клапанного аппарата сердца в течение последующих 5 лет.

171-174 82
Аннотация

Терапевтический контроль уровня полиглутаматов метотрексата (МТПГ) в эритроцитах может быть объективным маркером эффективной дозы метотрексата (МТ), назначаемой при ревматоидном артрите (РА).

Цель исследования – оценить взаимосвязь между уровнем МТПГ в эритроцитах и эффективностью применяемой больными РА дозы МТ.

Материал и методы. В исследование были включены 60 больных РА (44 женщины и 16 мужчин старше 18 лет), соответствовавших критериям Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR) 2010 г. и получавших МТ ≥20 мг/нед подкожно в течение ≥12 нед. Больные были разделены на две сопоставимые по возрасту, полу, приему алкоголя, количеству курильщиков, индексу массы тела (ИМТ) группы в зависимости от наличия (группа 1; n=30) либо отсутствия (группа 2; n=30) лечебного эффекта МТ, согласно критериям эффективности терапии EULAR (DAS28). Концентрацию МТПГ (суммарный МТПГ и метаболиты МТПГ 1, 2, 3, 4, 5) определяли в эритроцитах методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием.

Результаты и обсуждение. Установлено, что уровни суммарного МТПГ и МТПГ 1, 2, 3, 5 в эритроцитах не различались в группах с разным эффектом МТ, при этом доза МТ была сопоставимой у всех больных. В то же время уровень МТПГ4 в первой группе был достоверно выше (26,4±6,1 нмоль/л; р=0,023), чем во второй (22,1±6,8 нмоль/л). Оценка ROC-кривой показала, что значения МТПГ4 <22,5 нмоль/л соответствовали отсутствию лечебного эффекта МТ. Площадь под кривой составила 0,672 (95% доверительный интервал 0,536–0,808; р=0,022). Чувствительность – 77%, специфичность – 53,3%.

Заключение. Для эффективного лечения больных РА необходимо назначение таких доз МТ, чтобы достигнутый уровень МТПГ4 в эритроцитах был ≥22,5 нмоль/л.

175-179 74
Аннотация

Поражение периферических суставов и позвоночника – частое проявление ассоциированного с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) спондилоартрита. Одним из наиболее частых и типичных проявлений аксиального спондилоартрита (аксСпА) является воспалительная боль в спине (ВБС), которая определяется согласно критериям ВБС экспертов Международного общества по изучению спондилоартритов (The Assessment of SpondyloArthritis international Society – ASAS) 2009 г. Диагноз аксСпА основан на выявлении сочетания типичных изменений в крестцово-подвздошных суставах (наличие сакроилиита по данным МРТ или рентгенографии) с характерной клинической картиной. Однако диагностическая значимость этих критериев и возможность применения у пациентов с ВЗК и хронической болью в спине не изучена.

Материал и методы. В исследование включено 84 пациента с ВЗК и болью в спине. Средний возраст пациентов составил 40,5±11,92 года, продолжительность симптомов ВЗК – 8,11±7,67 года.

Результаты и обсуждение. В нашем исследовании чувствительность критериев ВБС ASAS составила 76,9%, специфичность – 67,2%, положительная предсказательная ценность – 0,51, отрицательная предсказательная ценность – 0,87. Отношение правдоподобия положительного результата – 2,3, отношение правдоподобия отрицательного результата – 0,3.

Заключение. Основные диагностические характеристики критериев ВБС ASAS (2009) для пациентов с ВЗК оказались сопоставимы с таковыми в популяции пациентов с хронической болью в спине (чувствительность – 79,6% и специфичность – 72,4%).

180-185 52
Аннотация

Улучшение диагностики и совершенствование методов лечения ревматоидного артрита (РА) и системной красной волчанки (СКВ) способствуют достижению ремиссии заболевания и улучшению качества жизни пациентов. В связи с этим все больше женщин с РА и СКВ решаются на беременность, что обусловливает актуальность изучения особенностей ее течения и исходов при данных заболеваниях.

Цель исследования – оценить материнские исходы беременности у больных РА и СКВ.

Материал и методы. Проспективно прослежено 76 случаев беременности у 72 пациенток: 32 беременности у 29 больных РА и 44 беременности у 43 больных СКВ.

Результаты и обсуждение. 72 из 76 (94,7%) курируемых беременностей завершились родами с рождением жизнеспособного младенца. Имелось три случая потери беременности во II триместре у больных СКВ с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС) и один случай (3,1%) перинатальной гибели младенцев (мальчик и девочка из монохориальной диамниотической двойни с синдромом обратной артериальной перфузии) у пациентки с серопозитивным РА. По сравнению с общероссийской популяцией, у курируемых пациенток роды чаще происходили преждевременно (в 18,7% случаев у больных РА и в 22,7% при СКВ против 37,5‰в популяции) и посредством кесарева сечения (КС; в 50% случаев – при РА и в 56,8% – при СКВ против 236,7‰в популяции). В группе СКВ чаще, чем при РА, КС проводилось по экстренным показаниям (соответственно 47,7 и 25%, относительный риск 1,9 [1; 3,7]; р=0,04). КС при первых родах производилось чаще на фоне РА и СКВ, чем до дебюта заболевания (р<0,001). У больных РА чаще, чем в популяции, диагностировалась преэклампсия (9,4 % и 15,7 на 1000 родов соответственно); отмечалась обратная корреляция между сроком родоразрешения и активностью болезни по DAS28-СРБ во II (r=0,5; p=0,01) и III (r=0,6; p=0,0005) триместрах беременности, и у пациенток с умеренной и высокой активностью РА в III триместре (n=12) родоразрешение было раньше, чем в группе (n=20) с ремиссией или низкой активностью РА (p<0,01). У пациенток с СКВ, родивших детей преждевременно (22,7%), по сравнению с больными СКВ, родившими в срок (70,5%), длительность заболевания (р=0,02) и длительность пероральной глюкокортикоидной терапии (р=0,003) были больше; доза глюкокортикоидов на момент зачатия и родов не влияла на сроки родоразрешения.

Заключение. Планирование беременности у больных РА и СКВ, динамическое наблюдение в период беременности и своевременная коррекция терапии способствуют неосложненному течению гестации и улучшению материнских исходов.

186-190 59
Аннотация

Эволюция аксиального спондилоартрита (аксСпА), переход нерентгенологической стадии в рентгенопозитивную, когда можно поставить диагноз анкилозирующего спондилита (АС), волнует многих исследователей. Для выяснения этого вопроса в настоящее время идет активный поиск предикторов прогрессирования данного заболевания, проводятся специальные когортные исследования.

Целью настоящий работы является анализ двухлетней динамики выявленных при магнитно-резонансной томографии (МРТ) признаков воспаления крестцово-подвздошных суставов (КПС) и активности болезни у больных аксСпА, входящих в московскую когорту КоРСАр (Когорта Раннего СпондилоАртрита) и роли этих показателей в прогрессировании сакроилиита.

Материал и методы. В исследование были включены 68 пациентов когорты КоРСАр, наблюдавшиеся в течение двух лет. Всем пациентам в момент включения в когорту и затем ежегодно проводили рентгенографию таза и МРТ КПС. В момент включения в когорту нерентгенологический аксСпА имелся у 28 больных, а АС – у 40. Активность болезни определяли по индексам BASDAI и ASDAS-СРБ. Прогрессирование сакроилиита оценивали по суммарному счету рентгенологического сакроилиита.

Результаты и обсуждение. Возраст пациентов в момент включения в когорту составил в среднем 28,5±5,8 года при средней длительности болезни 24,1±15,4 мес, доля мужчин составляла 51,5%, позитивными по HLA-B27 были 92,6% больных. За два года 39% больных с нерентгенологическим аксСпА перешли в группу АС. Прогрессирование сакроилиита за 24 мес наблюдалось у 40% больных. Активность заболевания мало влияла на прогрессирование сакроилиита.

Заключение. За два года увеличение рентгенологической стадии сакроилиита в когорте КоРСАр наблюдалась практически у 40% больных аксСпА, причем данное прогрессирование было в первую очередь связано с очагами остеита по данным МРТ и мало коррелировало с активностью заболевания.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

191-196 80
Аннотация

Представлены рекомендации по ведению пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) в реальной клинической практике с учетом характера течения, активности, повреждений, с использованием валидированных индексов. Дана характеристика терапевтических схем, рассмотрены особенности мониторинга пациентов с СКВ.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

197-209 78
Аннотация

Хроническая боль – одно из основных проявлений иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), таких как ревматоидный артрит (РА) и псориатический артрит (ПсА), определяющее тяжесть страданий, снижение качества жизни и инвалидизацию больных. К сожалению, применение синтетических и биологических базисных противовоспалительных препаратов, а также нестероидных противовоспалительных препаратов не всегда обеспечивает достаточный контроль боли при ИВРЗ, даже в том случае, когда удается добиться существенного снижения воспалительной активности. Причина этого заключается в комплексном механизме развития хронической боли. Он включает не только стимуляцию болевых рецепторов, вызванную поражением элементов скелетно-мышечной системы, но также изменение восприятия боли, связанное с феноменом центральной сенситизации (ЦС). ЦС характеризуется значительным и стойким повышением чувствительности ноцицептивных нейронов к болевым и неболевым стимулам. Одна из основных теорий развития ЦС объясняет этот феномен воспалительной реакцией со стороны окружения нейронов – активацией астроцитов и микроглиальных клеток, локальной гиперпродукцией цитокинов, медиаторов воспаления и нейротрофических факторов. Факторами, способствующими развитию ЦС при ИВРЗ, являются ожирение, депрессия и тревожность, поражение соматосенсорной системы, недостаточное купирование боли в дебюте заболевания. Клиническими проявлениями ЦС при ИВРЗ становятся гипералгезия, аллодиния, «распространенная боль» и вторичная фибромиалгия. Важное значение в развитии хронической боли и ЦС придается внутриклеточному воспалительному пути JAK-STAT. Поэтому ингибиторы JAK, такие как тофацитиниб, используемые в качестве патогенетического средства при РА и ПсА, могут также рассматриваться как эффективное средство контроля хронической боли при этих заболеваниях.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

210-217 85
Аннотация

Наблюдательные когортные исследования являются эффективным способом изучения хронических заболеваний, в том числе псориатического артрита, в клинической практике. Один из инструментов, обеспечивающих проведение таких исследований, – регистры, в которых аккумулируются данные, связанные с различными аспектами заболевания и фармакотерпией. В настоящем обзоре представлена информация об основных регистрах больных псориатическим артритом.

ОБЗОРЫ

218-221 51
Аннотация

За последние годы увеличилась долгосрочная выживаемость пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) более чем до 90%, но все еще остается достаточно много нерешенных проблем. Хотя главной целью концепции «Лечение СКВ до достижения цели» является «ремиссия симптомов и отсутствие поражения органов», было признано, что общепринятого определения ремиссии при СКВ в настоящее время не существует. В статье обсуждаются различные варианты определения понятия «ремиссия» при СКВ.

222-228 49
Аннотация

В статье проведен анализ литературы, посвященной влиянию генно-инженерных биологических препаратов разных групп (ингибиторов фактора некроза опухоли α, тоцилизумаба, абатацепта, ритуксимаба и ингибиторов интерлейкина 1) на продукцию инсулина поджелудочной железой, инсулинорезистентность и риск развития сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ревматическими заболеваниями.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ

229-234 43
Аннотация

Цель исследования – оценить возможность использования варьирующего интервала между внутривенными инфузиями тоцилизумаба (ТЦЗ) в качестве инструмента для выбора оптимальной схемы лечения при системном варианте ювенильного артрита (сЮИА).

Материал и методы. В наблюдательное ретроспективное исследование было включено 72 пациента (29 мальчиков и 43 девочки) с диагнозом сЮИА, верифицированным согласно критериям ILAR, получавших ТЦЗ ≥12 мес, у которых предшествующая терапия различными противоревматическими препаратами оказалась неэффективной. Изучалась динамика основных клинических и лабораторных показателей активности сЮИА на фоне коррекции интервала между инфузиями.

Результаты и обсуждение. В исследованной группе медиана возраста дебюта составила 3,8 [2,1; 5,9] года, продолжительности заболевания перед назначением ТЦЗ – 26,5 [9,25; 62,25] мес. Терапию продолжают 70 пациентов, медиана продолжительности терапии 5,0 [2,75; 6,38] года. Исходный интервал между инфузиями ТЦЗ составил 2 нед у 49 (1-я группа) и 4 нед – у 23 пациентов (2-я группа). После 6 мес терапии во 2-й группе интервал сокращен до 2 нед у 15 (65,2%) пациентов в связи со снижением эффективности. При пролонгировании сроков между введениями ТЦЗ у пациентов 1-й группы, не достигших неактивного статуса болезни на 1-м году заболевания, выявлено достоверное повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка и обострение системных проявлений сЮИА (р<0,01) при отсутствии статистически значимой динамики показателей суставного статуса (p>0,05). У 40% этих пациентов отмечено вовлечение «новых» суставов, в том числе тазобедренных. «Предвестниками» обострения в период увеличения интервалов между инфузиями являлись: артралгии (88%), миалгии (65%), боли в горле (30%), дисфория (50%, чаще у детей дошкольного возраста), нарастание уровня ферритина и числа лейкоцитов. У 90,3% больных, достигших неактивного статуса болезни, удалось постепенно увеличить интервал между инфузиями. У 6 пациентов ТЦЗ отменен путем постепенного увеличения интервалов, у 4 из них терапия возобновлена с исходным интервалом 2 нед через 3, 6, 21 и 22 мес соответственно, у двух пациенток сохраняется безмедикаментозная ремиссия 23 и 20 мес. Сокращение интервалов до исходных 2 нед выполнено у 13 (18,1%) пациентов. Развитие обострений с необходимостью сокращения интервала до исходного чаще всего наблюдалось на 24–35-м месяце терапии, что хронологически совпало с периодом активного роста. В настоящее время 15 пациентов получают ТЦЗ с интервалом 5–6 нед, 40 – с интервалом 4 нед, 9 больных – 3 нед, у 6 пациентов попытка увеличения интервала свыше 2–2,5 нед оказалась неудачной.

Заключение. Накопленный опыт свидетельствует о необходимости соблюдения двухнедельного интервала между инфузиями ТЦЗ на начальном этапе терапии у большинства больных сЮИА до достижения неактивной стадии болезни с последующим индивидуальным плавным увеличением интервала до 4 нед (по 2–3 дня под тщательным врачебным контролем), при появлении начальных признаков обострения необходимо сокращение интервала до 2 нед. До решения вопроса о полной отмене ТЦЗ целесообразно увеличить интервал между инфузиями до 5–6 нед под тщательным клинико-лабораторным контролем.

РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

235-242 57
Аннотация

Одним из методов консервативного лечения остеоартрита (ОА) коленного сустава (КС) является внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (ГнК). Однако данные об эффективности данного метода в современной литературе выглядят противоречиво.

Цели исследования – оценка эффективности внутрисуставного введения препаратов ГнК с различной молекулярной массой в лечении больных ОА КС и изучение факторов, способных влиять на эффективность терапии препаратами ГнК.

Материал и методы. Препараты ГнК вводили в КС 60 пациентов с идиопатическим и посттравматическим ОА КС. Соотношение числа женщин и мужчин было 3:1. Средний возраст составил 59,5±13,7 года, а индекс массы тела – 30,3±5,8 кг/м2 . Наличие энтезитов оценивали перед курсом лечения по характерной клинической картине. Рентгенологическую стадию ОА определяли в соответствии с классификацией Kellgren–Lawrence, также оценивали распространенность поражения отделов КС и соотношение анатомических осей бедренной и большеберцовой костей, наличие варусной и вальгусной деформации. Больные были разделены на три группы: 18 пациентов получали низкомолекулярную (НМ), 19 – среднемолекулярную (СМ) и 23 – высокомолекулярную (ВМ) ГнК. Для оценки эффективности проводимого лечения изучали выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и общий счет опросника Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) до начала исследования, через 1, 3 и 6 мес после курса лечения.

Результаты и обсуждение. Энтезиты обнаружены у 17 (28,3%) пациентов. ОА КС I стадии был диагностирован у 10 (16,6%), II – у 36 (60%) и III – у 14 (23,3%) пациентов. Варусная деформация была выявлена у 43 (71,7%) пациентов, нейтральная ось нижней конечности – у 14 (23,3%), вальгусная деформация – у 3 (5%). Самое значимое уменьшение выраженности боли отмечено у больных с I стадией ОА КС: с 54±17,1 до 10,0±10,0 мм. При II стадии боль уменьшалась с 59,4±12,6 до 45,5±20,3 мм, а при III – с 66,4±13,5 до 60,7±23,3 мм. К 6-му месяцу выраженность боли у пациентов с энтезитами была выше, а значения общего счета KOOS хуже, чем у больных без энтезитов. При II и III стадиях ОА КС отношение положительных результатов к неудовлетворительному для СМ, НМ и ВМ ГнК было следующим: 2:1, 3:1 и 3,6:1. В группе больных с отличным результатом величина варусной деформации в среднем составила 8,5±1,5°, у пациентов с хорошим результатом – 9,8±2,8°, при удовлетворительном результате – 11,3±4,5°, а при неудовлетворительном – 11,5±3,2°.

Заключение. Внутрисуставное введение ГнК очень эффективно при I стадии ОА КС. Выраженность эффекта ГнК и его продолжительность уменьшаются при снижении толщины хряща и нарастании варусной деформации КС (т. е. при II и III стадиях ОА КС). Наличие варусной деформации как таковой не влияет на эффективность применения ГнК. Значение имеют три фактора: появление варусной деформации при исходно нейтральной оси нижней конечности; увеличение варусной деформации относительно ее исходной величины; величина варусной деформации >10°.

ИНФОРМАЦИЯ

243-245 61
Аннотация

В статье представлены положения Декларации Эриче о безопасности лекарственных препаратов и обсуждается необходимость их преобразования в XXI в.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)