Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 54, № 6 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20166

ПЕРЕДОВАЯ

614-627 189
Аннотация

В статье приведены достижения, связанные с исследованием антифосфолипидного синдрома, с момента его описания по настоящее время, т. е. за последние 30 лет, в мире и в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой».

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

628-640 244
Аннотация

Одно из наиболее ярких достижений фармакотерапии ревматоидного артрита (РА) и других иммуновоспалительных заболеваний (ИВЗ) человека конца ХХ в. связано с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название «генно-инженерные биологические препараты» (ГИБП). Однако внедрение инновационных ГИБП в клиническую практику не только позволило повысить эффективность терапии и улучшить прогноз у пациентов, страдающих наиболее тяжелыми формами ИВЗ, но и привело к кардинальному удорожанию лечения. Прогресс в разработке биоаналогов (biosimilars) ГИБП связан со многими факторами, в том числе c окончанием срока действия патентов на многие оригинальные ГИБП, такие как инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, ритуксимаб. За последние 5 лет было разработано и продолжает разрабатываться большое число биоаналогов ГИБП. Европейское медицинское агентство (European Medicines Agency – EMA), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA) разработали регуляторные основы, общие требования к производству и характеристике биоаналогов. В Федеральном законе от 22 декабря 2014 г. № 429-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств"» биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат (биоаналог) определяется как биологический лекарственный препарат, схожий по параметрам качества, эффективности и безопасности с референтным биологическим лекарственным препаратом в такой же лекарственной форме и имеющий идентичный способ введения. В обзоре представлены современные данные, касающиеся требований к биоаналогам ГИБП, применяемым для лечения ИВЗ, их взаимозаменяемости и перспектив применения в клинической практике. Особое внимание уделяется биоаналогу химерных моноклональных антител к фактору некроза опухоли α инфликсимаба – препарату Фламмэгиc (Flammegis; Egis Pharmaceuticals, Венгрия), который зарегистрирован в России для лечения РА, анкилозирующего спондилита и других ИВЗ, а также биоаналогу химерных моноклональных антител к В-лимфоцитам ритуксимаба – препарату Ацеллбия, III фаза клинических испытаний которого завешается. Сформулированы предварительные положения и рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», касающиеся места биоаналогов в ревматологии.

641-653 689
Аннотация

Разработанный Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) алгоритм лечения остеоартрита (ОА) коленного сустава (КС), опубликованный в декабре 2014 г., представляет собой практическое руководство для определения приоритетности лечебных мероприятий. В статье представлена оценка алгоритма российскими экспертами по ОА. Алгоритм поддержан ими для использования в российской клинической практике, с целью предоставления рекомендаций по лечению пациентов с ОА КС для обеспечения персональной оценки состояния пациента врачом-клиницистом. Рекомендованные в алгоритме ESCEO лекарственные препараты доступны в России. На первом этапе рекомендована базовая поддерживающая терапия с применением симптоматических препаратов замедленного действия для лечения ОА (SYSADOA), из которых доказательства высокого уровня получены только для лекарственных форм запатентованного кристаллического глюкозамина сульфата (пКГС; Роттафарм/Меда) и рецептурного хондроитина сульфата. Парацетамол может быть добавлен только для экстренного обезболивания по причине его ограниченной эффективности и безопасности. Топические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут обеспечить дополнительное симптоматическое лечение с той же степенью эффективности, как пероральные НПВП, но без системных побочных эффектов. Чтобы быть эффективными, топические НПВП должны иметь высокую биодоступность, и такие молекулы, как этофенамат, обладают высокой абсорбцией и биодоступностью наряду с признаками накопления в синовиальной ткани. Перорально применяемые НПВП сохраняют центральную роль на втором этапе, расширяя возможности терапии у пациентов с сохраняющимися симптомами. Тем не менее пероральные формы НПВП очень неоднородны с точки зрения профиля безопасности в отношении желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, и для увеличения соотношения пользы и риска рекомендуется стратификация пациентов с тщательным выбором терапии. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты в качестве следующего этапа обеспечивает устойчивый клинический эффект продолжительностью до 6 мес после короткого курса еженедельных инъекций. В качестве последнего этапа перед операцией рекомендуется осторожный подбор дозы слабого опиоида с замедленным высвобождением – трамадола, который обеспечивает устойчивое обезболивание с более высокой переносимостью.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

654-659 145
Аннотация

Цель – изучить эффективность и переносимость амтолметина гуацила (АМГ; Найзилат®, «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия) у пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава (КС) и признаками диспепсии по сравнению с предшествующей терапией нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Материал и методы. В открытое наблюдательное исследование включено 220 пациентов в возрасте 30–65 лет с ОА КС с интенсивной болью на фоне приема НПВП и имеющих симптомы диспепсии при отсутствии противопоказаний к приему АМГ. Среди сопутствующих болезней, которые в целом имели место у 68% пациентов, преобладали артериальная гипертензия (42%), варикозная болезнь вен нижних конечностей (6,4%) и сахарный диабет (6%). Эффективность лечения оценивали с использованием трех шкал индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), учитывали также интенсивность боли и общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале. Для количественной оценки диспепсии использовали индекс SODA (The Severity of Dyspepsia Assessment).

Результаты и обсуждение. АМГ обладает выраженным анальгетическим действием, подтвержденным уменьшением боли (на 40% и более), которое имело место у 72,5% пациентов. Высокая интенсивность обезболивающего действия АМГ достоверно подтверждена статистически (р<0,001) достоверным снижением индекса WOMAC (боль и скованность) и повышением функциональной активности. Установлены достоверное уменьшение неболевых и болевых признаков диспепсии, а также положительная динамика показателя «общая оценка тяжести диспепсии» (p<0,001) и показателя «удовлетворенность лечением». Общая оценка переносимости лечения АМГ была только положительной: «отличная» – у 33%, «хорошая» – у 56% и «удовлетворительная» – у 11% пациентов. Серьезных нежелательных реакций (НР) не выявлено. Степень тяжести НР в 8% случаев была «средней» и в 82% случаев – «легкой». НР зарегистрированы у 7,7% больных.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о хороших перспективах применения АМТ при ОА КС.

660-666 123
Аннотация

Цель – изучить содержание и особенности фенотипа Т-регуляторных клеток (Трег) в периферической крови здоровых доноров и пациентов с ранним ревматоидным артритом (РА) методом многоцветной проточной цитометрии.

Материал и методы. В исследование было включено 39 пациентов с ранним РА. Процентное количество (ПК) и абсолютное содержание Трег (FoxP3+CD25+; CD152+surface; CD152+intracellular; FoxP3+CD127; CD25+CD127-; FoxP3+ICOS+; FoxP3+CD154+; FoxP3+CD274+) определялось методом многоцветной проточной цитофлуориметрии. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными пациентами.

Результаты и обсуждение. Среди включенных в исследование больных медиана [25-й; 75-й перцентили] DAS28 составили 5,01 [4,2; 5,8], при этом у 22 (48,9%) регистрировалась высокая, у 20 (44,4%) – умеренная и у 3 (6,7%) – низкая активность патологического процесса. У пациентов с ранним РА по сравнению со здоровыми донорами регистрировались более низкое ПК FoxP3+CD25+ клеток, ПК и абсолютное содержание FoxP3+ICOS+, FoxP3+CD154+ и FoxP3+ CD274+ Т-клеток (p<0,05 во всех случаях). Регистрировалась отрицательная корреляционная взаимосвязь: ПК FoxP3+CD25+ с СРБ (r=-0,4); ПК CD152+intracellular с DAS28 (r=-0,35), СОЭ (r=-0,46) и СРБ (r=-0,54); ПК FoxP3+CD127- с СРБ (r=-0,42); ПК CD25+CD127- с DAS28 (r=-0,38), SDAI (r=-0,41), CDAI (r=-0,36), СОЭ (r=-0,39), СРБ (r=-0,47); р<0,05 во всех случаях.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о нарушении функциональной активности Трег при раннем РА, что оказывает влияние на активность воспалительного процесса.

667-673 187
Аннотация

Цель – сравнить эффективность и безопасность терапии абатацептом (АБЦ) у пациентов с разной длительностью ревматоидного артрита (РА).

Материал и методы. В исследование включено 86 пациентов с предшествовавшей неэффективностью или непереносимостью терапии синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), в основном метотрексатом, и/или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП): адалимумабом, этанерцептом, ритуксимабом, инфликсимабом, цертолизумаба пэголом, тоцилизумабом. Больные были разделены на две группы. В первую вошли 29 (34%) больных ранним РА (длительность болезни до 2 лет), во вторую – 57 (66%) с длительно текущим РА (длительность болезни свыше 2 лет). Средний возраст пациентов составлял 49±13,4 года, большинство из них были женщины с высокой активностью РА (среднее значение DAS28 – 5,2±1,15), серопозитивные по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду. Всем пациентам проводилось стандартное клиническое и лабораторное обследование. АБЦ назначали внутривенно в дозе 10 мг/кг по стандартной схеме. Каждые 3 мес активность заболевания оценивали по DAS28; функциональное состояние пациентов – по HAQ.

Результаты и обсуждение. Исходно в группе пациентов с ранним РА DAS28 в среднем составлял 5,2±0,9, при длительно текущем РА – 5,2±1,3. После 3 мес терапии АБЦ отмечалось достоверное снижение активности заболевания в обеих группах (р<0,05). Улучшение по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR) имело место у 76% больных в группе раннего РА и у 74,5% пациентов с длительно текущим РА. После 3 и 6 мес терапии достоверных различий между двумя группами по частоте хорошего ответа не наблюдалось: он был получен соответственно в 31 и 42% случаев при раннем РА, в 25,5 и 40% – при длительно текущем РА. Количество не ответивших на лечение в обеих группах через 3 и 6 мес было сопоставимо (соответственно 24 и 12,5% при раннем РА, 25,5 и 25% при длительно текущем РА). На фоне терапии АБЦ в обеих группах отмечалось также достоверное снижение индекса HAQ (p<0,05). Зарегистрировано 14 неблагоприятных реакций (НР) у 13 (15%) пациентов. Самыми частыми НР оказались острые респираторные вирусные инфекции, которые отмечались у 6 (7%) пациентов. Серьезные НР наблюдались у 3 (3,4%) пациентов.

Заключение. Терапия АБЦ приводит к снижению активности РА у большинства пациентов с предшествовавшей неэффективностью БПВП и ГИБП. Достоверных различий по частоте хорошего ответа по критериям EULAR между группами длительно текущего и раннего РА не выявлено. Снижение индекса HAQ после 3 мес лечения было достоверно более выраженным в группе раннего РА. НР были зарегистрированы всего у 15% пациентов. АБЦ зарекомендовал себя как эффективный препарат с хорошим профилем безопасности, способный занять свою нишу в терапии как позднего, так и раннего РА.

674-680 131
Аннотация

Цель исследования – изучение иммуногенности, безопасности и клинической эффективности 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины у больных ревматоидным артритом (РА) в течение двух лет наблюдения.

Материал и методы. В открытое проспективное сравнительное исследование включено 110 человек, из них женщин – 81 (73,6%), мужчин – 29 (26,4%), в возрасте от 23 до 76 лет, в том числе 79 больных РА, а также 31 испытуемый без системных воспалительных ревматических заболеваний (РЗ) – контрольная группа. В группе больных РА преобладали женщины среднего возраста с длительностью заболевания >3 лет и умеренной воспалительной активностью (среднее значение DAS28 – 4,32). 52 пациента получали терапию метотрексатом (МТ), 14 – лефлуномидом (ЛЕФ), 13 – ингибиторами фактора некроза опухоли α (иФНОα) + МТ. Вакцинацию 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» (Sanofi Pasteur) проводили однократно в дозе 0,5 мл подкожно на фоне продолжения терапии основного заболевания МТ или ЛЕФ, либо за 3–4 нед до назначения иФНОα. Во время контрольных визитов (через 1, 3, 12 и 24 мес после введения вакцины) проводили клинический осмотр больного, общепринятые клинические и лабораторные исследования. Клиническую эффективность и безопасность оценивали у всех включенных в исследование. Уровни антител (АТ) к капсульному полисахариду пневмококка в сыворотке крови определяли у 72 больных РА и 30 лиц контрольной группы в течение 12 мес наблюдения, в том числе у 25 пациентов с РА – в течение 24 мес наблюдения методом иммуноферементного анализа с помощью коммерческих наборов VaccZymeTM Anti-PCP IgG Enzyme Immunoassay Kit (The Binding Site Group Ltd, Бирмингем, Великобритания). Наряду с этим для каждого пациента определяли коэффициент постиммунизационного ответа, вычисляемый как отношение содержания поствакцинальных АТ во время II, III, IV, V визитов к исходному уровню.

Результаты и обсуждение. В течение периода наблюдения клинических и рентгенологических симптомов пневмонии не зарегистрировано ни в одном случае. У больных РА и в группе контроля отмечено более чем двукратное значимое повышение содержания АТ через 3 мес после вакцинации. Несмотря на снижение их концентрации к 12-му месяцу, она оставалась на должном уровне и значимо повышалась к 24-му месяцу наблюдения. Переносимость вакцинации была хорошей. Во всех случаях отмечено благоприятное течение поствакцинального периода. У 72 (65%) каких-либо неблагоприятных реакций на вакцину не наблюдалось, у 38 (35%) отмечены боль, припухлость и гиперемия кожи диаметром до 2 см в месте инъекции, субфебрилитет. Эпизодов обострения РЗ или возникновения каких-либо новых аутоиммунных расстройств в течение периода наблюдения не отмечено.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о достаточной иммуногенности и хорошей переносимости 23-валентной пневмококковой вакцины у больных РА на протяжении двух лет наблюдения.

674-680 103
Аннотация

Цель исследования – изучение иммуногенности, безопасности и клинической эффективности 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины у больных ревматоидным артритом (РА) в течение двух лет наблюдения.

Материал и методы. В открытое проспективное сравнительное исследование включено 110 человек, из них женщин – 81 (73,6%), мужчин – 29 (26,4%), в возрасте от 23 до 76 лет, в том числе 79 больных РА, а также 31 испытуемый без системных воспалительных ревматических заболеваний (РЗ) – контрольная группа. В группе больных РА преобладали женщины среднего возраста с длительностью заболевания >3 лет и умеренной воспалительной активностью (среднее значение DAS28 – 4,32). 52 пациента получали терапию метотрексатом (МТ), 14 – лефлуномидом (ЛЕФ), 13 – ингибиторами фактора некроза опухоли α (иФНОα) + МТ. Вакцинацию 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» (Sanofi Pasteur) проводили однократно в дозе 0,5 мл подкожно на фоне продолжения терапии основного заболевания МТ или ЛЕФ, либо за 3–4 нед до назначения иФНОα. Во время контрольных визитов (через 1, 3, 12 и 24 мес после введения вакцины) проводили клинический осмотр больного, общепринятые клинические и лабораторные исследования. Клиническую эффективность и безопасность оценивали у всех включенных в исследование. Уровни антител (АТ) к капсульному полисахариду пневмококка в сыворотке крови определяли у 72 больных РА и 30 лиц контрольной группы в течение 12 мес наблюдения, в том числе у 25 пациентов с РА – в течение 24 мес наблюдения методом иммуноферементного анализа с помощью коммерческих наборов VaccZymeTM Anti-PCP IgG Enzyme Immunoassay Kit (The Binding Site Group Ltd, Бирмингем, Великобритания). Наряду с этим для каждого пациента определяли коэффициент постиммунизационного ответа, вычисляемый как отношение содержания поствакцинальных АТ во время II, III, IV, V визитов к исходному уровню.

Результаты и обсуждение. В течение периода наблюдения клинических и рентгенологических симптомов пневмонии не зарегистрировано ни в одном случае. У больных РА и в группе контроля отмечено более чем двукратное значимое повышение содержания АТ через 3 мес после вакцинации. Несмотря на снижение их концентрации к 12-му месяцу, она оставалась на должном уровне и значимо повышалась к 24-му месяцу наблюдения. Переносимость вакцинации была хорошей. Во всех случаях отмечено благоприятное течение поствакцинального периода. У 72 (65%) каких-либо неблагоприятных реакций на вакцину не наблюдалось, у 38 (35%) отмечены боль, припухлость и гиперемия кожи диаметром до 2 см в месте инъекции, субфебрилитет. Эпизодов обострения РЗ или возникновения каких-либо новых аутоиммунных расстройств в течение периода наблюдения не отмечено.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о достаточной иммуногенности и хорошей переносимости 23-валентной пневмококковой вакцины у больных РА на протяжении двух лет наблюдения.

681-686 124
Аннотация

Цель исследования – оценить динамику активности текущего увеита с использованием индекса обострения увеита BOS24 (Behсet’s disease Ocular attack Score 24) на фоне противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии у пациентов с болезнью Бехчета (ББ).

Материал и методы. 103 из 138 (75,6%) пациентов с ББ, достоверной согласно критериям ISGBD 1990 г., имели поражение глаз, 55 из 103 (53,4%) – обострение увеита. У 55 пациентов с обострением увеита активное воспаление выявлено в 94 глазах. Активность увеита оценивали в динамике по индексу BOS24, включающему 6 параметров с максимальным счетом 24 балла, на фоне противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии.

Результаты и обсуждение. Средний счет по индексу BOS24 для 94 глаз с активным увеитом при включении в исследование составил 9,33±0,91 балла. Максимально выраженные воспалительные изменения были обнаружены в задней камере глаза, преимущественно в зоне периферической сетчатки, реже – в зоне фовеа и в диске зрительного нерва. Всем пациентам с обострением увеита проводилась системная терапия глюко-кортикоидами, циклоспорином и/или азатиоприном. После 8,92±3,47 мес лечения средний счет по индексу BOS24 статистически значимо (р<0,001) снизился и составил 2,20±1,02 балла. Наиболее существенные положительные изменения отмечались в передней камере глаза (р=0,03), в стекловидном теле (р<0,01) и в периферической сетчатке (р<0,001).

Заключение. Индекс BOS24 является надежным инструментом, позволяющим количественно определить активность увеита у больных ББ и ее динамику на фоне противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии.

687-692 140
Аннотация

Цель – определение частоты традиционных факторов риска (ТФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных системной склеродермией (ССД), проведение анализа их взаимосвязи с клиническими проявлениями ССД, а также со структурными изменениями по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Материал и методы. В исследование были включены 125 больных ССД и 50 сопоставимых с ними по полу и возрасту условно здоровых лиц, составивших контрольную группу. Всем пациентам с ССД проведена стандартная электрокардиография (ЭКГ) и 121 больному – ЭхоКГ. Оценка риска смертельного ССЗ в течение 10 лет проведена по шкале SCORE у 100 больных ССД и у 47 лиц контрольной группы.

Результаты и обсуждение. Частота ТФР у больных ССД существенно не отличалась от таковой в контрольной группе, за исключением встречаемости гиперхолестеринемии и повышенного индекса массы тела (ИМТ). При ССД увеличение ИМТ >25 кг/м2 наблюдалось достоверно чаще, а частота гиперхолестеринемии была ниже, чем в конроле (р<0,018). Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет при ССД встречались несколько чаще, чем в контроле, но это различие недостоверно. С учетом рекомендаций Российского кардиологического общества (РКО) мы оценивали кардиоваскулярный риск (КВР) по шкале SCORE. Очень высокий КВР значительно чаще встречался при ССД, умеренный – в контрольной группе. Существенных различий по частоте низкого и высокого КВР не наблюдалось. ССД отличается повышением частоты высокого суммарного риска ССЗ по сравнению с контролем. АГ, избыточная масса тела и возраст старше 50 лет ассоциировались с более выраженной структурной патологией сердца.

Заключение. ТФР вносят существенный вклад в формирование высокого КВР у больных ССД, способствуя развитию атеросклероза и его осложнений. Оценка ТФР у больных ССД позволит выявить пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой смертности и своевременно провести терапию. АГ – важный ТФР, который при ССД ассоциируется со значительными структурными изменениями сердца, поэтому для улучшения прогноза ССД важен адекватный контроль АГ, особенно у лиц старше 50 лет.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

693-704 353
Аннотация

Облегчение страданий, связанное с быстрым и максимально полным устранением болевых ощущений, – важнейшая задача, стоящая перед врачами многих медицинских специальностей. Очевидно, что решить ее можно лишь при четком понимании процессов, определяющих развитие и хронизацию боли. Ключевую роль здесь играет воспаление – универсальный приспособительный механизм, всегда сопровождающий повреждение живой ткани. В первой части настоящего обзора рассмотрены основные этапы развития воспалительной реакции, начиная от первичного повреждения, сопровождающегося выбросом молекул, выступающих как «сигнал тревоги», и заканчивая развертыванием полной картины воспалительного ответа с привлечением многих клеточных элементов и гиперэкспрессией цитокинов и провоспалительных медиаторов. Представлена биологическая основа феномена периферической и центральной сенситизации ноцицептивной системы, который жестко связан с воспалением. Особое внимание уделяется возможности естественного завершения воспалительной реакции, адаптивным механизмам, регулирующим данный процесс, а также причинам, препятствующим этому и определяющим хронизацию воспаления.

ОБЗОР

705-711 128
Аннотация

В статье обсуждаются материалы работ по изучению падений как независимого фактора риска переломов у больных ревматоидным артритом (РА). Представлены данные о частоте, а также возможных факторах риска падений у этой категории больных. Распространенность падений в разных странах, по полученным данным, варьирует от 10 до 50%, что может быть связано с различиями в методах сбора информации, а связь изучавшихся факторов с риском падений у больных РА пока однозначно не доказана, и требуется проведение дальнейших исследований.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

712-714 122
Аннотация

Болезнь Бехчета (ББ) – системный васкулит с мультиорганным поражением. Согласно международным критериям ISGBD (1990), к основным проявлениям заболевания относятся рецидивирующие язвы в ротовой полости и на гениталиях, поражения кожи и глаз. Воспалительная патология глаз диагностируется у 50–70% больных ББ. Описанный нами случай иллюстрирует позднюю диагностику ББ у девочки 13 лет, что привело через 2 года от начала заболевания к тяжелой офтальмологической патологии (значительному снижению остроты зрения левого глаза). Поражение задних сегментов глаза – патогномоничная локализация для ББ. Этот симптом в сочетании с другими основными критериями ББ (поражение кожи и гениталий) плюс этническая принадлежность больной (жительница Дагестана – региона, через который проходил Великий шелковый путь) должны были способствовать более ранней диагностике заболевания.

ИНФОРМАЦИЯ

ЮБИЛЕЙ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)