Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 55, № 6 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20176

ПЕРЕДОВАЯ

590-599 443
Аннотация

В спектре цитокинов, принимающих участие в развитии иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), большое внимание в последние годы уделяется изучению интерлейкина 6 (ИЛ6). Внедрение в 2010 г. в клиническую практику моноклональных антител, ингибирующих активность ИЛ6 (тоцилизумаб – ТЦЗ), является крупнейшим достижением в лечении ИВРЗ в начале XXI в. В настоящее время ингибиция ИЛ6 рассматривается как одно из наиболее перспективных направлений в лечении ревматоидного артрита (РА), многих других воспалительных заболеваний, а также злокачественных новообразований. Данные, по- лученные в международных исследованиях, подтверждаются обширным российским опытом применения ТЦЗ при РА в рамках исследования ЛОРНЕТ, в котором установлены быстрый и стойкий клинический эффект, улучшение качества жизни пациентов, замедление прогрессирования деструкции суставов, положи- тельная динамика ультразвуковых признаков суставного воспаления, иммунологических биомаркеров активности воспалительного процесса, выявлены иммуногенетические и иммунологические «предикторы» эффективности препарата. Недавно были получены данные о высокой эффективности ТЦЗ для лечения васкулитов крупных артерий – гигантоклеточного артериита в сочетании с ревматической полимиалгией и артериита Такаясу. Следует отметить достижения российских ученых (компания БИОКАД), разработавших препарат BCD-089, который представляет собой человеческие моноклональные антитела к ИЛ6Р. Ингибиция ИЛ6 относится к числу наиболее активно развивающихся направлений фармакотерапии ИВРЗ человека. Дальнейшая расшифровка механизмов, определяющих физиологические и патологические эффекты ИЛ6, наряду с созданием новых препаратов, блокирующих эффекты этого цитокина, имеет важное значение для прогресса ревматологии и многих других разделов современной медицины.

 

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

600-609 996
Аннотация

В 2016 г., по истечении 10 лет после публикации, впервые были обновлены международные рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) по лечению подагры. Заключительный вариант обновленных рекомендаций, включающий три базовых постулата и 11 позиций, оговаривающих принципы проведения симптоматической терапии острого приступа артрита и, что более важно, стратегии урат-снижающей терапии, направлен на возможность их практического использования; однако некоторые, не лишенные неоднозначных суждений, положения требуют обсуждения и пояснения, в том числе исходя из российских реалий.

 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

610-615 271
Аннотация

Достижение минимальной активности болезни (МАБ) является главной целью стратегии «Лечение до достижения цели» – Treat-to-target (T2T) при раннем псориатическом артрите (рПсА). Рентгенологическое прогрессирование у больных рПсА в рамках стратегии Т2Т изучено недостаточно. Цель исследования – изучить частоту достижения МАБ и рентгенологическое прогрессирование у больных рПсА при использовании стратегии Т2Т через 1 год после начала лечения. Материал и методы. Обследовано 40 пациентов (из них 22 женщины) с активным рПсА, соответствующих критериям CASPAR (средний возраст – 38,4±11,1 года, медиана длительности ПсА – 7,0 [4,0; 18,0] мес, длительности псориаза – 38,0 [9,5; 114,0] мес, медиана DAS – 3,8 [3,2; 4,7]), включенных в исследование РЕМАРКА. На старте исследования всем пациентам назначался метотрексат (MТ) 20–25 мг/нед подкожно (п/к). При сохранении высокой или умеренной активности через 3–6 мес пациентов (n=21) переводили на комбинированную терапию МТ и генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП). Остальные 19 пациентов продолжили монотерапию МТ. Исходно и через год оценивали критерии МАБ (число болезненных суставов ≤1, число припухших суставов ≤1, PASI ≤1 или BSA ≤3, оценка боли пациентом ≤15 мм ВАШ, оценка активности заболевания пациентом ≤20 мм ВАШ, HAQ ≤0,5, число воспаленных энтезисов ≤1) и выполняли цифровую рентгенографию кистей и стоп. Рентгенологическое прогрессирование оценивал независимый рентгенолог по модифицированному методу Sharp/van der Heijde: общий счет (ОС) = счет эрозий (СЭ) + счет сужения щелей (ССЩ). Результаты и обсуждение. На момент включения в исследование 23 пациента (57%) с рПсА имели эрозии. Через год число больных с эрозиями возросло до 26 (65%). ОС значимо вырос, хотя его медиана не изменилась (до лечения – 91,5 [72; 108,5], через год – 91,5 [73,5; 111,5]; p<0,01) При этом медиана СЭ возросла с 2 [0; 4,5] до 2,5 [0; 5] (p><0,05), а медиана ССЩ – с 85 [69; 105] до 87 [71,5; 107] (p><0,01). Через год не было выявлено существенных различий между пациентами, получавшими монотерапию МТ и МТ+ГИБП, по ОС (p>0,05). У 29 из 40 пациентов (72,5%) не было выявлено рентгенологического прогрессирования ни по СЭ, ни по ССЩ; 13 из них (45%) получали MТ и 16 (55%) – MТ+ГИБП. У 11 из 40 (27,5%) больных отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика по СЭ (n=10) и по ССЩ (n=4), при этом трое больных имели прогрессирование по обоим показателям. В этой группе 6 пациентам (54,5%) проводилась монотерапия MТ и 5 (45,5%) получали MТ+ГИБП. Через 1 год 25 (62,5%) пациентов достигли МАБ. Среди пациентов, не достигших МАБ (n=15) через 1 год, СЭ был значимо выше в начале исследования по сравнению с теми, кто достиг МАБ: медиана 3 [2; 9] и 0 [0; 3] соответственно (p<0,05). В группе пациентов, не достигших МАБ через год, рентгенологическое прогрессирование было более значительным. Заключение. В российской когорте больных рПсА эрозии определялись более чем в половине случаев. Через год после начала лечения в рамках стратегии Т2Т у 72,5% больных рПсА не было выявлено рентгенологиче- ского прогрессирования, четверть больных (27,5%) имели отрицательную рентгенологическую динамику, независимо от характера терапии. Пациенты с рПсА, достигшие МАБ, через год имели меньшее рентгеноло- гическое прогрессирование. Ключевые слова: ранний псориатический артрит; стратегия Т2Т; рентгенологическое прогрессирование; ми- нимальная активность болезни.>< 0,05). В группе пациентов, не достигших МАБ через год, рентгенологическое прогрессирование было более значительным. Заключение. В российской когорте больных рПсА эрозии определялись более чем в половине случаев. Через год после начала лечения в рамках стратегии Т2Т у 72,5% больных рПсА не было выявлено рентгенологического прогрессирования, четверть больных (27,5%) имели отрицательную рентгенологическую динамику, независимо от характера терапии. Пациенты с рПсА, достигшие МАБ, через год имели меньшее рентгенологическое прогрессирование.

 

616-620 292
Аннотация

Болезни костно-мышечной системы (БКМС) являются актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой. По данным 2015 г., в Российской Федерации БКМС в структуре первичной заболеваемости составили 3,9%, а в структуре смертности – 0,2%. Официальная статистика смертности формируется только по одной – первоначальной – причине смерти. Изучение множественных причин смерти даст возможность понимания механизмов смерти, необходимости внесения изменений в тактику ведения пациентов и стандарты оказания медицинской помощи, а также возможность проведения корректировки планов снижения смертности. Цель исследования – изучить достоверность статистики смертности от болезней костно-мышечной системы и пути ее снижения на основе анализа смертности по первоначальной и множественным причинам. Материал и методы. Для исследования использована база данных медицинских свидетельств о смерти жителей Тульской области за 2015 г. Расчеты показателей смертности производились обычными статистическими методами. Показатели смертности по Российской Федерации, Тульской области взяты из сборника «Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2015 году» Минздрава России и таблиц С52 Росстата. Для международного сопоставления использованы европейские базы данных по смертности за период 2012–2014 гг. Результаты и обсуждение. Проведен анализ смертности по первоначальной и множественным причинам. Экспертная оценка показала, что за 2015 г. показатели смертности от БКМС были занижены примерно на 11%. Смертность от БКМС в Тульской области оказалась в 2,4 раза выше, чем в целом по Российской Федерации, и в 2,7 раза выше, чем в Европе. Выявлены дефекты оформления медицинских свидетельств о смерти. Показана зависимость достоверности статистики смертности от организации мониторинга, обучения врачей и внедрения автоматизированной системы. Обращено внимание на корректировку тактики лечения пациентов с БКМС.

 

621-627 368
Аннотация

В настоящее время активно развивается телемедицина, в том числе и мобильные приложения для пациентов. Однако еще не создано приложений для пациентов с аксиальным спондилоартритом (аксСпА), с помощью которых больные могут самостоятельно контролировать свое состояние здоровья и связываться с лечащим врачом дистанционно. Цель исследования – разработать и протестировать в реальной клинической практике мобильное приложение для смартфонов «ASpine». Материал и методы. Проект мобильного приложения «ASpine» имеет две составные части: первая – это непосредственно мобильное приложение для пациента, вторая – программа для персонального компьютера, которой пользуется врач ревматолог для мониторинга активности заболевания у пациентов. Пациентская часть «ASpine» включает заполнение опросников BASDAI, BASFI, контроль выполнения рекомендаций по лечебной физической культуре и приему лекарственных препаратов. Также имеется возможность находиться на постоянной связи с лечащим врачом через мобильное приложение. В тестировании мобильного приложения приняли участие пациенты из Московской когорты КоРСАр (Когорта Раннего СпондилоАртрита), которая была создана в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2013 г. и формируется по настоящее время. Результаты и обсуждение. Средние значения индекса BASDAI на момент включения и после 12 мес наблюдения составили 3,3±1,7 и 2,1±1,7 (p>0,5), BASFI – 1,6±1,3 и 1,3±1,2 соответственно (p>0,5). Одному врачу для анализа состояния здоровья 35 пациентов требуется одна минута ежедневно при отсутствии уведомлений об ухудшении состояния здоровья больных. Принятие решения в случае получения уведомления от пациента о возникновении какого-либо симптома или развитии неблагоприятной реакции в среднем составляет 5–8 мин. По результатам исследования можно сделать вывод о том, что мобильное приложение «ASpine» позволяет пациентам осуществлять самостоятельный контроль активности заболевания, хранить медицинскую документацию и связываться с врачом дистанционно. Постоянный контроль за состоянием пациента позволяет поддерживать низкую активность болезни или ремиссию в течение длительного времени.

 

628-633 950
Аннотация

Цель исследования – определить частоту и степень атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии у больных ревматоидным артритом (РА) с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС), оценить связь его развития с традиционными факторами риска (ФР), маркерами воспаления и терапией РА. Материал и методы. В исследование включено 25 мужчин и 38 женщин с диагнозом РА и подозрением на ИБС или с верифицированной ИБС, медиана возраста – 58 [52; 63] лет, длительности РА – 10,5 [7; 23] года. 85% больных были серопозитивны по IgM ревматоидному фактору (РФ), 69% – по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Медиана DAS28 – 4,7 [3,3; 5,8]. Стеноз коронарных артерий диагностировали при наличии гемодинамически значимого сужения их просвета (≥50%). Результаты и обсуждение. Стеноз коронарных артерий диагностирован у 22 (35%) больных (I группа), из них у 15 (68%) поражение было однососудистым, у 7 (32%) – трехсосудистым; двухсосудистого поражения не было ни у одного пациента с РА. У 41 (65%) больного изменений коронарных артерий не обнаружено (II группа). У мужчин частота стеноза коронарных артерий (15 из 25; 60%) оказалась выше, чем у женщин (7 из 38; 18%; р<0,05). В I группе ИБС встречалась чаще, чем во II: инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе на- блюдался у 32 и 2%, стенокардия напряжения с типичным болевым синдромом – у 77 и 32% больных соот- ветственно (p><0,05). Традиционные ФР в обеих группах встречались с одинаковой частотой. В I группе об- наружена более низкая концентрация холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), чем во II (медиана – 1,2 [1,0; 1,5] ммоль/л и 1,3 [1,2; 1,8] ммоль/л соответственно; р=0,025). Атеросклеротические бляшки внутренней сонной артерии (ВСА) обнаружены у 19 и 16%, увеличение толщины интимы ВСА – у 53 и 57% больных I и II групп соответственно (р>0,05). Проведенный множественный регрессионный анализ не выявил связи развития стеноза коронарных артерий с возрастом, полом, значением DAS28, СОЭ, уровнем С-реактивного белка, концентрацией ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС ЛПВП, применением противоревматических препаратов. Изучавшиеся показатели не позволили прогнозировать развитие стеноза коронарных артерий, хотя различия по возрасту приближались к уровню статистической достоверности: отношение шансов (ОШ) – 0,85 (95% ДИ 0,72–1,0); р=0,05. Остальные параметры, включая уровень ХС ЛПВП< 1,2 для женщин и < 1,0 ммоль/л для мужчин (ОШ = 0,82; 95% ДИ 0,64–0,90; р=0,09), имели меньший вес. Выводы. У каждого третьего больного РА с подозрением на ИБС или с верифицированной ИБС диагностируется стеноз коронарных артерий. Мужской пол и низкий уровень ХС ЛПВП могут способствовать повышению риска развития стеноза коронарных артерий.

 

634-636 187
Аннотация

В статье представлены результаты исследования, проведенного с целью изучения распространенности инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) у больных ревматоидным артритом (РА) в зависимости от клинико-иммунологических особенностей болезни. Цель исследования – изучить связь между обсемененностью слизистой оболочки желудка (СОЖ) H. pylori и клинико-иммунологическими особенностями РА. Материал и методы. В исследование было включено 75 пациентов с диагнозом РА (8 мужчин и 67 женщин, возраст от 20 до 75 лет, средний возраст – 45,5±10,1 года). Длительность заболевания составляла от 6 мес до 30 лет (в среднем 8,3±6,9 года). Выявление H. рylori проводилось гистологическим методом. С этой целью всем больным была проведена ЭГДС с помощью эндоскопа PENTAXEKP 1000 (Япония). При проведении эндоскопического исследования проводилась прицельная биопсия со взятием множественных биоптатов СОЖ. Сравнивали степень обсемененности Н. рylori у пациентов с серопозитивной и серонегативной формами болезни, а также в зависимости от наличия или отсутствия антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Результаты и обсуждение. По итогам нашего исследования мы можем сделать вывод, что имеется взаимосвязь между обсемененностью Н. рylori и иммунологическими проявлениями РА. Нами была обнаружена прямая корреляция между распространением инфекции Н. рylori и наличием АЦЦП. Также мы наблюдали тенденцию к увеличению распространения Н. рylori у больных с серопозитивной формой болезни по сравнению с серонегативной.

 

637-640 217
Аннотация

Артериальная ригидность является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время рассматривается возможная связь между развитием остеопороза (ОП) и сердечно-сосудистых заболеваний. В роли патогенетических звеньев такого взаимодействия выступают цитокины, способные оказывать влияние как на костную, так и на сердечно-сосудистую систему. Цель исследования – выявить взаимосвязь между показателями жесткости артерий, уровнем цитокинов сыворотки крови и состоянием минеральной плотности кости (МПК) у женщин с ОП. Установить роль повышения концентрации цитокинов в снижении МПК и увеличении скорости пульсовой волны (СПВ) у данной категории больных. Материал и методы. Обследовано 115 женщин в постменопаузе. МПК исследована в двух областях: поясничных позвонках и проксимальном отделе бедра – при помощи рентгеновской денситометрии. СПВ на каротидно-феморальном сегменте измерена при помощи аппланационной тонометрии. Уровень цитокинов сыворотки крови исследован методом иммуноферментного анализа. Результаты и обсуждение. У женщин с остеопорозом выявлено повышение СПВ и концентрации интерлейкина 6 (ИЛ6), ИЛ8, фактора некроза опухоли α, ИЛ4, ИЛ10. Независимым фактором снижения МПК проксимального отдела бедра и увеличения СПВ является повышение уровня ИЛ6.

 

641-646 243
Аннотация

Частота расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) у больных ревматическими заболеваниями (РЗ) значительно превышает общепопуляционный уровень. Известна взаимосвязь РТДС с интенсивностью боли, активностью заболевания, выраженностью функциональных ограничений. Однако большинство имеющихся работ ограничено рамками определенного заболевания. Цель исследования – изучить ассоциацию РТДС с характеристикой суставного синдрома вне нозологического подхода. Материал и методы. В исследование включено 38 женщин в возрасте старше 18 лет с различными РЗ, с сохранной репродуктивной функцией, находящихся на лечении в круглосуточном стационаре и не имеющих других клинически значимых заболеваний. Все пациенты были разделены на две подгруппы: 1) с преимущественным поражением суставов кистей и 2) с поражением суставов другой локализации. У всех больных оценивались активность заболевания (DAS-28-CОЭ, ASDAS-CОЭ), боль по визуальной аналоговой шкале, функциональный статус (HAQ). Для выявления РТДС использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), а также шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D). Результаты и обсуждение. Частота тревожных расстройств по HADS составила 44,7%, по шкале Гамильтона – 34,2%; депрессий – 34,2 и 60,5% соответственно. Клинически выраженный уровень тревоги по HADS (11+) в 1-й подгруппе выявлялся в 5 раз чаще (30,0%), чем во 2-й подгруппе (5,5%); а по шкале HAM-A (18+) – вдвое чаще: 45,0 и 22,2% соответственно. Частота клинически значимой депрессии по HADS (11+) и HAM-D (14+) составила в подгруппе 1 соответственно 30,0 и 40,0%, а в подгруппе 2 – 11,1 и 16,7%. Вероятность развития тяжелых степеней депрессии (HAM-D 19+) при поражении суставов кистей была вдвое выше (отношение шансов – 2,2; 95% доверительный интервал 1,51–3,19), чем при другой локализации артрита. Таким образом, данное исследование подтверждает высокую частоту РТДС у больных РЗ. Одной из наиболее уязвимых категорий являются женщины репродуктивного возраста с поражением суставов кисти.

 

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

647-654 248
Аннотация

Ювенильные артриты – наиболее часто встречающаяся группа ревматических заболеваний у детей, доминирующим проявлением которых является хроническое прогрессирующее воспалительное поражение суставов со значительной вариабельностью клинической картины и возможностью различных нозологических исходов. Диагностика и мониторирование активности болезни при ювенильных артритах, в отличие от воспалительных заболеваний суставов у взрослых, сопряжена с большими трудностями интерпретации клинических симптомов и данных лучевых методов исследования. Одной из наиболее востребованных современных технологий лучевой визуализации опорно-двигательного аппарата является ультразвуковое исследование, став- шее за последние годы неотъемлемым компонентом практики детского ревматолога. На основании данных литературы и собственного опыта многолетнего повседневного использования ультразвуковой диагностики авторами представлены современные подходы к использованию метода ультразвуковой диагностики у пациентов с ювенильными артритами с учетом особенностей детского возраста.

 

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

655-661 258
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов и прогрессирующей деструкцией костной и хрящевой ткани. В основе хронического воспаления и суставной деструкции при РА лежит массивная инфильтрация синовиальной оболочки иммунными и воспалительными клетками: макрофагами, моноцитами, гранулоцитами, плазматическими и дендритными клетками, В-лимфоцитами, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцита- ми, представленными в основном эффекторными Т-клетками (Тэфф). C-X-C-хемокин 10 (CXCL10) первоначально был идентифицирован как хемокин, секретируемый несколькими типами клеток: макрофагами, эндотелиальными клетками и фибробластами в ответ на продукцию интерферона γ (ИФНγ). Также он известен как ИФНγ-индуцируемый белок 10 (IP-10). Недавно было обнаружено, что уровень CXCL10 повышен в сыворотке и ткани суставов у лабораторных животных с коллаген-индуцированным артритом. При РА было продемонстрировано повышение уровня IP-10 в сыворотке, синовиальной жидкости и синовиальной ткани пациентов по сравнению с больными остеоартритом или здоровыми донорами как при ранней, так и при развернутой стадии заболевания. Содержание IP-10 в периферическом кровотоке, в отличие от острофазовых показателей или индексов активности, более точно может отражать состояние ремиссии заболевания, что необходимо учитывать при решении вопроса об оптимизации терапии. IP-10 может являться маркером более тяжелого течения заболевания и использоваться для оценки риска развития псориатического артрита у пациентов с псориазом; его прогностическое значение у пациентов с вероятным РА требует дальнейшего уточнения. Повышенный уровень IP-10 может ассоциироваться с развитием интерстициального поражения легких у пациентов с РА и выявляться у больных на ранней стадии заболевания с бессимптомным течением. Таким образом, IP-10 может являться полезным и перспективным прогностическим маркером при РА, значение которого требует дальнейшего изучения.

 

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ

662-667 251
Аннотация

Тоцилизумаб (ТЦЗ) – один из генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), наиболее часто используемых в лечении ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), особенно его системного варианта. Развитие нейтропении, ассоциированное с применением ТЦЗ и обусловленное его механизмом действия, требует детального изучения. На основе анализа собственных результатов и сопоставления их с данными литературы в статье анализируются аспекты развития нейтропении на фоне терапии ТЦЗ. Цель исследования – провести анализ всех случаев нейтропении на фоне применения ТЦЗ при полиартикулярном (пЮИА) и системном (сЮИА) вариантах заболевания. Материал и методы. В открытое проспективное исследование включены 27 пациентов с пЮИА и 83 – с сЮИА, резистентных к предшествующей стандартной терапии. Длительность лечения составила от 4 до 84 мес (медиана – 22 мес для пЮИА, 34 мес – для сЮИА). Изучались частота и сроки развития нейтропении, связь с инфекцией и сопутствующей/предшествующей терапией. Результаты и обсуждение. Продолжают лечение 22 и 62 пациента с пЮИА и сЮИА соответственно, медиана продолжительности терапии – 27,4 [9; 72] мес. У 7 пациентов с пЮИА и 21 – с сЮИА ТЦЗ был отменен: из- за серьезных неблагоприятных реакций (n=2 и n=11 соответственно), по организационным причинам (n=5 и n=7); при cЮИА у двух пациентов терапия была прекращена в связи со стойкой ремиссией, у одного – в связи с развитием вторичной неэффективности. По крайней мере один эпизод нейтропении отмечался у 63% пациентов с пЮИА и 48,2% с сЮИА, из них нейтропения 1-й степени зарегистрирована у 5 и 15 больных соответственно, 2-й степени – у 6 и 15, 3-й степени – у 4 и 10, и 4-й степени – у двух пациентов с пЮИА. При пЮИА нейтропения чаще наблюдалась в первые месяцы терапии, при сЮИА – при достижении неактивного статуса болезни. У 5 пациентов с сЮИА зафиксирована нейтропения как проявление синдрома активации макрофагов (САМ), связи с инфузиями ТЦЗ не выявлено. Нейтропения не ассоциировалась с увеличением частоты инфекций. Использование метотрексата не было достоверно связано с низким уровнем нейтрофилов, тогда как более ранний возраст ассоциировался со степенью и частотой нейтропении. Все случаи нейтропении зафиксированы у пациентов с уровнем терапевтического ответа >50% согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACRpedi). Полученные данные свидетельствуют о различных механизмах и сроках развития нейтропении на фоне терапии ТЦЗ при ЮИА: 1) «доброкачественная», транзиторная нейтропения – предиктор высокой эффективности терапии, развивается прежде всего в первые несколько дней после инфузии; 2) нейтропения как явление «избыточности» терапии (более резистентная) развивается чаще в неактивной фазе болезни; 3) нейтропения как компонент САМ, которая связана с другими маркерами САМ. Не выявлено связи нейтропении с повышенным риском инфекций. Пациенты, получающие терапию ТЦЗ, требуют тщательного клинико-лабораторного мониторинга, в том числе с учетом риска нейтропении, и последующей индивидуальной коррекции терапии при ее выявлении.

 

РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

668-674 246
Аннотация

Наиболее частая форма остеоартрита (ОА) – гонартроз. Консервативное лечение ОА у значительной части больных не дает желаемого эффекта. В условиях увеличения частоты ОА коленного сустава (КС) и омоложения патологии все более актуальной становится высокая тибиальная остеотомия (ВТО), позволяющая продлить срок функционирования собственного КС и отдалить или вовсе избежать тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС). Цель исследования – изучить эффективность ВТО при II–III стадии гонартроза и влияние возраста, индекса массы тела (ИМТ) и угла коррекции на ближайший результат операции. Материал и методы. За период с 2003 по 2016 г. было выполнено 35 ВТО у 32 пациентов. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2:1. Средний возраст был равен 59,0+13,1 года, ИМТ – 29,04+3,57 кг/м2 и угол коррекции –12,5+2,78°. Для оценки боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), а для оценки функционального и объективного состояния КС – шкалу Knee Society Score (KSS). Стадию дегенеративного процесса оценивали по рентгенологической классификации Kellgren–Lawrence. Результаты и обсуждение. ВТО оказалась эффективной у больных как со II, так и с III стадией гонартроза. Через год после операции было выявлено существенное снижение боли по ВАШ (с 72,27+11,79 до 7,72+6,62 мм) и улучшение функционального и объективного счета по KSS (с 43,66+11,5 и 54,39+11,77 до 86,51+10,86 и 81,93+6,65 соответственно). Получены отличные (36,4%), хорошие (57,6%) и удовлетвори- тельные (6%) результаты. Рентгенологических признаков прогрессирования гонартроза через год после операции выявлено не было. Влияние на ближайший результат оказывал ИМТ (коэффициент Спирмена – 0,34 при р<0,05). Таким образом, установлено, что при II стадии гонартроза ВТО более эффективна, чем при III. Возраст и угол коррекции не влияют на ближайший результат, в то время как повышенные значения ИМТ ассоции- рованы с худшими результатами и осложнениями. Ключевые слова: коленный сустав; остеоартрит; гонартроз; высокая тибиальная остеотомия; индекс массы тела; преемственность>< 0,05). Таким образом, установлено, что при II стадии гонартроза ВТО более эффективна, чем при III. Возраст и угол коррекции не влияют на ближайший результат, в то время как повышенные значения ИМТ ассоциированы с худшими результатами и осложнениями.

 

ОБЗОРЫ

675-684 890
Аннотация

Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) – прямой ингибитор тромбина дабигатран, селективные ингибиторы фактора Xa ривароксабан и апиксабан – все шире используются в реальной клинической практике как эффективное антитромботическое средство. К сожалению, эти препараты могут вызывать серьезные неблагоприятные реакции, среди которых одним из наиболее частых является желудочно-кишечное кровотечение. Это осложнение ежегодно развивается у 2–3% больных, принимающих НОАК. Источники кровотечения могут находиться как в верхних, так и в нижних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нередко причиной кровотечения становятся недиагностированные новообразования ЖКТ, чаще – колоректальный рак. Согласно данным клинических и когортных исследований, наибольший риск кровотечений отмечается при использовании ривароксабана. Факторами риска являются пожилой возраст, сопутствующий прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, других антикоагулянтов, патология ЖКТ, инфекция H. pylori, нарушение функции почек и печени, прием алкоголя. Лечение желудочно-кишечного кровотечения осуществляется по общим принципам, с использованием эндоскопических и хирургических методов. Особое значение придается блокаде антикоагулянтного действия НОАК. В последнее время с этой целью была разработана и проходит клиническую апробацию целая серия «антидотов» – идаруцизумаб (он уже применяется в ряде стран мира), андексанет и цирапарантаг. Профилактика кровотечений заключается в контроле факторов риска, рациональном использовании НОАК, профилактическом назначении ингибиторов протонной помпы, своевременном прерывании приема антикоагулянтов перед травматичными медицинскими манипуляциями на органах ЖКТ (в частности, перед определенными эндоскопич скими процедурами).

 

685-689 266
Аннотация

Обзор посвящен исследованиям, направленным на изучение взаимосвязи патологии периодонта (ПП) и хронического аутоиммунного воспалительного ответа, к наиболее ярким моделям которого относят системные васкулиты (СВ). Заболевания периодонта ассоциируются с системным воспалением и сосудистой патологией, что характеризуется эндотелиальной дисфункцией и существенным риском кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний, сахарного диабета, аутоиммунных болезней. Обсуждается перспективность междисциплинарных исследований, направленных на изучение биологических эффектов ПП при СВ и других ревматических заболеваниях.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

690-697 386
Аннотация

Костная болезнь Педжета (КБП) – хроническое локализованное заболевание скелета, относящееся к группе метаболических остеопатий, характеризующееся нарушением костного ремоделирования с формированием очагов повышенной резорбции с последующим замещением чрезмерным количеством неполноценной, менее прочной кости, подверженной деформациям и патологическим переломам. В течении КБП выделяют три стадии: разрежения, уплотнения и груботрабекулярной перестройки, – каждая из которых характеризуется определенными клиническими, биохимическими и рентгенологическими проявлениями. Большинство клинических проявлений болезни связано с поражением скелета. Для заболевания характерны появление оссалгий и артралгий в случае развития вторичного остеоартрита, костных деформаций, патологических переломов, потеря слуха из-за поражения костей черепа и др. У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно, при обнаружении высокой активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови или при рентгенологическом исследовании костей по поводу каких-либо патологических процессов, но может диагностироваться достаточно поздно при развитии осложнений, что показано на клинических примерах. Совокупность клинических, биохимических, морфологических данных и результатов лучевых методов позволяет установить диагноз. Применение бисфосфонатов является методом выбора для лечения КБП.

 

ДИСКУССИИ

698-700 328
Аннотация

Коротко обсуждаются вопросы истории спондилоартритов (СпА) от статьи J. Moll и соавт., опубликованной в 1974 г., до настоящих дней. Особое место занимает обсуждение последней концепции СпА, предложенной ASAS, которая разделила данную группу болезней на аксиальный и периферический варианты с разработкой соответствующих критериев. Такое разделение, с одной стороны, позволило быстро внедрить принципы ранней диагностики аксиальных СпА, однако с другой – тормозит процессы изучения их как генетически и клинически связанного комплекса заболеваний.

 

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)