Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 56, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20181

ПЕРЕДОВАЯ

5-9 474
Аннотация
Рассматриваются механизмы Т-клеточного иммунного ответа, которые зависят от баланса между костимуляторными и коингибиторными сигналами, которые получили название «иммунные контрольные точки» (ИКТ; immune checkpoints). Дисбаланс активации Т-клеток в рамках ИКТ (CTLA4/CD28 и PD1/PD1L) рассматривается как фундаментальный механизм не только аутоиммунной патологии, но и нарушения противоопухолевого иммунитета, лежащего в основе развития злокачественных новообразований. Использование моноклональных антител против негативных регуляторных ИКТ (CTLA4, PD1 и PD1L) является крупным достижением в лечении злокачественных новообразований в начале XXI в. Однако, поскольку CTLA4 и PD1 контролируют активацию аутореактивных Т-клеток, ингибиция этих ИКТ ассоциируется с развитием аутоиммунной патологии, которая определяется как «иммуноопосредованные нежелательные реакции» (ИОНР; immune related adverse evenеs). В статье рассматриваются клинические проявления ИОНР, в первую очередь ревматические, обсуждаются перспективы фармакотерапии с позиций достижений современной ревматологии.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

10-14 481
Аннотация
В статье представлено определение ремиссии при аксиальных спондилоартритах (аксСпА), разработанное Экспертной группой по изучению спондилоартритов (ЭкСпА). В работе был использован принцип Дельфийского консенсуса. На первом этапе эксперты на основании данных анализа литературы и собственного клинического опыта предложили варианты определения ремиссии и способы ее оценки у больных аксСпА. На втором этапе путем анонимного голосования были отобраны варианты, получившие не менее 80% голосов, которые были приняты без дополнительного обсуждения. Варианты, получившие равное количество голосов, были пересмотрены, дополнительно обсуждены, после чего проведено повторное голосование с выбором окончательного их варианта. В итоге обсуждения были сформулированы определения клинико-лабораторной и определяемой по результатам магитно-резонансной томографии (МРТ) ремиссии. Предложено выделять следующие варианты ремиссии при аксСпА: лекарственную и безлекарственную, клинико-лабораторную и МРТ-ремиссию, а также ремиссию с наличием и отсутствием структурных изменений опорно-двигательного аппарата по данным визуализирующих методов исследования. Были разработаны критерии клинико-лабораторной ремиссии и основные инструменты ее оценки, которые можно использовать в реальной клинической практике и в научных исследованиях.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

15-21 616
Аннотация

Цель исследования – оценить динамику общей и первичной заболеваемости ревматическими заболеваниями (РЗ) по обращаемости в России за 2015–2016 гг.

Материал и методы. Анализ заболеваемости проведен на основании данных, представленных в отчетах Минздрава России о заболеваемости взрослого населения за 2015 и 2016 гг.

Результаты и обсуждение. Анализ заболеваемости взрослого населения России за 2015–2016 гг. по болезням костно-мышечной системы (БКМС) выявил некоторую тенденцию к снижению. Общее число зарегистрированных больных с этой патологией в 2016 г. составило 16,6 млн, что на 266 тыс. меньше, чем в 2015 г. Первичная заболеваемость БКМС за этот период снизилась на 55 тыс. Среди всей группы БКМС по профилю «Ревматология» в отчетах Минздрава имеются данные по шести нозологиям: ревматоидному артриту (РА), реактивным артропатиям (РеА), спондилопатиям (СП), системным поражениям соединительной ткани (СПСТ), остеоартритам (ОА) и остеопорозам (ОП). Самая высокая заболеваемость из группы РЗ приходится на ОА (4 350 465 случаев в 2015 г. с некоторым снижением в 2016 г. – 4 285 464 случая). Заболеваемость РА составила 50 905 и 76 823 случая, СП – 110 855 и 115 442, РеА – 50 905 и 76 823, СПСТ – 62 265 и 58 276, ОП – 155 107 и 155 624 (соответственно по годам). Самая низкая заболеваемость отмечена по ПсА – 18 069 и 19 229. По Российской Федерации за год регистрируется более 600 первичных случаев ОА на 100 тыс. взрослого населения, РА – 27,2, СП – 18,2, ОП – 10,2, РеА – 13,5; значительно меньше диагностируются СПСТ – 5,9 и ПсА – 2,84. Обращают на себя внимание значительные колебания общей и первичной заболеваемости как по федеральным округам, так и в пределах одного федерального округа, что трудно объяснить только климато-географическими факторами. Скорее всего, это связано с нехваткой квалифицированных ревматологов в отдельных субъектах Федерации. Кроме того, необходим контроль за правильностью постановки диагноза и шифрования в соответствии с МКБ-10.

22-27 522
Аннотация

Гликозаминогликан-пептидный комплекс (ГПК, Румалон®) – инъекционное медленно действующее противовоспалительное средство (МДПВС), обладающее комплексным противовоспалительным и метаболическим действием. ГПК в течение нескольких десятилетий с успехом использовался для лечения остеоартрита (ОА). В настоящее время ГПК вновь возвращается в российскую клиническую практику.

Цель исследования – оценить эффективность и переносимость ГПК у больных ОА коленного сустава с отмеченной ранее неэффективностью других МДПВС.

Материал и методы. Исследуемую группу составили 104 больных (из них 92,3% – женщины, средний возраст – 63,2±8,5 года, ИМТ – 28,5±5,4 кг/м2) с выраженной болью в суставах (≥40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале – ВАШ) и/или потребностью в регулярном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все больные в течение последних 6 мес получали пероральные МДПВС без улучшения. Исходно выраженность боли по ВАШ составила 59,4±13,1 мм, индекс WOMAC боль – 227,3±90,8, WOMAC скованность – 97,9±42,1, WOMAC функция – 769,2±326,1, WOMAC общий – 1095,1±426,6. ГПК назначался по стандартной схеме: 25 внутримышечных инъекций через день на курс, результаты лечения оценивались через 8 и 12 нед по динамике боли (ВАШ) и индекса WOMAC, потребности в НПВП, удовлетворенности лечением (по шкале от 1 до 5, где «1» – полное отсутствие улучшения или ухудшение, а «5» – превосходный результат).

Результаты и обсуждение. Через 8 нед боль по ВАШ уменьшилась на 30,1±18,3%, через 12 нед – на 36,9±16,9%. Через 8 и 12 нед уменьшение индекса WOMAC боль составило 29,8±16,3 и 38,2±23,4%, WOMAC скованность – 29,2±15,4 и 31,6±17,4%, WOMAC функция – 27,7±14,7 и 30,6±18,4%, WOMAC общий – 27,2±13,5 и 33,6±18,0%. Динамика боли и индекса WOMAC была статистически достоверна на обоих сроках наблюдения (p<0,001). Большинство пациентов оценили результат лечения как хороший или отличный: 70,2% – через 8 нед и 75,9% – через 12 нед. Полностью прекратили прием НПВП через 12 нед 31,7% больных. Нежелательные реакции отмечались у двух больных (боль в месте инъекции и кожная аллергическая реакция); они не потребовали прерывания лечения и полностью купировались без последствий после завершения курса ГПК. Заключение. ГПК является эффективным и безопасным средством для лечения ОА, в том числе у лиц с тяжелым течением этого заболевания и неэффективностью пероральных МДПВС. 

28-33 244
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) является мультифакторным заболеванием, при котором взаимодействие генетической составляющей и факторов внешней среды обусловливает не только развитие болезни, но и ее выраженный клинический полиморфизм. Мы предполагаем, что высокая воспалительная активность РА может быть детерминирована генами, продукты которых инициируют иммуновоспалительные процессы.

Цель исследования заключается в изучении особенностей распределения аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов у больных с активным, позитивным по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) РА из программы РЕМАРКА в сравнении с контрольной группой здоровых доноров крови.

Материал и методы. В молекулярно-генетическое исследование вошли 146 АЦЦП-позитивных больных из программы РЕМАРКА и контрольная группа из 314 здоровых доноров крови без аутоиммунных заболеваний и отягощенной наследственности по ним, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных. Генотипирование полиморфных вариантов генов PTPN22 (+1858C>T, rs2476601), TNFAIP3 (rs6920220, rs10499194), CTLA4 (+49A>G, rs231775), TNFА (-308A>G, rs1800629), IL6 (-174G>C, rs1800795), IL6R (+358A>C, rs8192284), IL10 (-592A>C, rs1800872, -892 C>T, rs1800871, -1082 A>G, rs1800896), MCP1/CCL2 (+2518A>G, rs1024611) выполнено методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Результаты и обсуждение. Частоты генотипов и аллелей полиморфных вариантов генов CTLA4 (+49A>G), IL6R (+358A>C), IL10 (-592A>C) в группе РА статистически значимо отличались от таковых в контрольной группе. При сравнении с контрольной группой минорные аллели генов CTLA4 и IL10 являлись маркерами риска развития АЦЦП-позитивного РА с высокой воспалительной активностью (ОШ=1,4 [1,1; 1,9], p=0,02 и ОШ=1,9 [1,4; 2,5], p=0,0001, соответственно). В то же время минорный аллель С гена IL6R служил маркером протекции (ОШ=0,7 [0,5 ;0,9], p=0,03). С использованием логистического регрессионного анализа выявлена статистически значимая взаимосвязь высокой воспалительной активности по индексам SDAI, CDAI и DAS28 c минорным гомозиготным генотипом GG гена CTLA4 [ОШ=2,5 (1,1–6,0), p=0,03, ОШ=2,6 (1,1–6,4), p=0,03 и ОШ=3,4 (1,3–8,8), p=0,01, соответственно]. Кроме того, воспалительная активность по индексам SDAI и CDAI, но не DAS28-СОЭ была ассоциирована хотя бы с одним минорным аллелем А (генотипы AA/AC) гена IL10 [ОШ=2,4 (1,2–5,1), p=0,02 и ОШ=2,2 (1,1–4,7), p=0,03, соответственно]. Уровни СОЭ и СРБ не были ассоциированы с изученными полиморфизмами.

Заключение. Полученные данные могут свидетельствовать о взаимосвязи полиморфизмов генов CTLA4 (+49A>G, rs231775), IL6R (+358A>C, rs8192284), IL10 (-592A>C, rs1800872) с высокой воспалительной активностью в группе АЦЦП-позитивных больных из исследования РЕМАРКА. 

34-40 272
Аннотация

Цель исследования – изучить распространенность поражения осевого скелета в российской когорте больных ранним периферическим псориатическим артритом (рпПсА).

Материал и методы. Обследовано 89 больных рпПсА (42 мужчины и 47 женщин), диагноз соответствовал критериям CASPAR, средний возраст – 36,5±10,9 года, длительность артрита – 12,1±10,1 мес. Помимо стандартного обследования, всем пациентам проводилась оценка воспалительной боли в спине (ВБС, критерии ASAS), рентгенография таза, определение HLA-B27; 79 больным дополнительно была проведена магнитнорезонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных суставов (КПС). Активный сакроилиит (СИ) при МРТ (МРТ-СИ) определялся как отек костного мозга (остеит) в режиме Т2 STIR. СИ при рентгенографии (рСИ) регистрировался при наличии изменений хотя бы одного КПС II стадии и выше по Kellgren, рентгенологически достоверный CИ (рдСИ) – при изменениях КПС, соответствующих их поражению при анкилозирующем спондилите (двусторонний II стадии и выше или односторонний III стадии и выше). Результаты рентгенографии и МРТ оценивались независимым рентгенологом. Больным с ВБС проводилась оценка активности по BASDAI.

Результаты и обсуждение. ВБС выявлена у 58 (65,1%) больных, у 35 из них (60,3%) она носила эпизодический характер, а у 23 (39,7%) была постоянной. МРТ-СИ обнаружен у 28 из 79 (35,4%), рСИ – у 42 (47,2%), рдСИ – у 27 (30,3%) больных. 34 из 84 (38,1%) больных были позитивны по HLA-B27. Среднее значение BASDAI составляло 4,5±1,6. Выявлена ассоциация между наличием МРТ-СИ и ВБС: среди больных, имевших МРТ-СИ, ВБС встречалась в 92,9% случаев, у больных без МРТ-СИ – в 54,9% (р=0,0002). Имеется взаимосвязь МРТ-СИ с постоянной ВБС (р=0,003). Выявлена ассоциация между наличием рСИ и ВБС (р=0,047), между рСИ и постоянной ВБС (р=0,01), между рдСИ и ВБС (р=0,01). В то же время у 23,8% больных СИ протекал бессимптомно: рСИ сформировался без предшествующих ВБС. Ассоциации между МРТ-СИ/рСИ/рдСИ и HLA-B27 не выявлено. Отмечалась ассоциация между МРТ-СИ и более высокой активностью периферического артрита по DAS28. Среди больных с МРТ-СИ среднее значение DAS28 составило 9,34±1,79, а в группе больных без МРТ-СИ – 8,57±1,63 (r=0,25; р=0,028). Выявлена ассоциация между наличием МРТ-СИ и значениями показателей оценки активности заболевания пациентом (r=0,23; р=0,047) и оценки боли пациентом (r=0,31; р=0,0074). Выявлена ассоциация между МРТ-СИ и площадью поражения кожи.

Выводы. При рпПсА ВБС имеется у 65% больных (у 60% из них – эпизодическая), МРТ-СИ обнаружен у 35%, рСИ – у 47,2%, рдСИ – у 30,3% больных. Имеется ассоциация между ВБС и СИ, выявленным любым из методов визуализации (МРТ и рентгенография). У 24% больных рСИ сформировался без предшествующих ВБС, что свидетельствует о латентном течении аксиального поражения. МРТ-СИ чаще выявляется у пациентов, имеющих более высокую активность артрита по DAS28, более высокие показатели общей оценки активности заболевания и оценки боли пациентом, большую площадь поражения кожи. 

41-47 227
Аннотация

Цель исследования – оценить влияние голимумаба (ГЛМ) на артериальную ригидность у пациентов с различными клинико-иммунологическими субтипами ревматоидного артрита (РА).

Материал и методы. Обследовано 48 больных РА, соответствующих классификационным критериям ACR (1987) или ACR/EULAR (2010). Выполнены визуализация сонных артерий с определением локальной ригидности сосудистой стенки и исследование регионарной артериальной жесткости, включавшее оценку контурного анализа пульсовой волны, до лечения и через 52 нед начала терапии.

Результаты и обсуждение. У больных РА молодого и среднего возраста без сопутствующей кардиоваскулярной патологии установлено наличие субклинического поражения магистральных артерий, характеризующееся увеличением толщины комплекса интима–медиа (КИМ) и индекса жесткости β общей сонной артерии (ОСА); повышением индексов аугментации (AIp), жесткости (SI) и отражения (RI), выраженность изменения которых ассоциировалась с высокой активностью заболевания DAS28 и серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ) и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Лечение ГЛМ у больных РА сопровождалось статистически значимым снижением индекса DAS28, уменьшением толщины КИМ ОСА и локальной (каротидной) ригидности сосудистого русла. Более значимая коррекция исследованных показателей была достигнута у больных с серонегативным субтипом заболевания, в этой группе пациентов толщина КИМ ОСА к концу наблюдения уменьшилась на 29% (p=0,01), индекс жесткости β ОСА снизился в среднем на 28,7% (p=0,0001). В этой подгруппе больных, по данным контурного анализа пульсовой волны, через 52 нед после начала терапии ГЛМ наблюдалось снижение индексов AIp, SI и RI до уровня контроля, при серопозитивном по РФ и/или АЦЦП варианте РА они уменьшались в среднем в 1,8 (р=0,0001), в 1,2 (р=0,005) и в 1,6 раза (р=0,001) соответственно.

Заключение. Терапия ГЛМ у больных РА наряду с высокой противовоспалительной активностью обладает вазопротективным действием на стенки крупных сосудов эластического типа (уменьшение толщины КИМ и индекса жесткости β ОСА, АIр и SI) и мелких артерий мышечного типа (снижение RI). 

48-54 251
Аннотация

Цель данного исследования – проанализировать динамику качества жизни (КЖ) пациентов, перенесших остеопоротический компрессионный перелом позвонков, в течение 18 мес наблюдения.

Материал и методы. В исследование включены 219 пациентов (средний возраст – 67,6 года) с переломом позвонка из семи центров Российской Федерации. Оценка КЖ проводилась четырежды с использованием опросников EQ-5D (EuroQoL-5D) и ТТО (Time Trade-Off) в течение 18 мес проспективного наблюдения. Работа выполнена в рамках международного многоцентрового исследования ICUROS (The International Costs and Utilities Related to Osteoporotic Fractures Study), организованного Международным фондом остеопороза (www.icuros.org).

Результаты и обсуждение. У пациентов с компрессионным переломом позвонка наблюдалось статистически значимое снижение КЖ в течение всего периода наблюдения. Сразу после перелома регистрировалось резкое снижение общего счета EQ-5D, после чего наблюдался его постепенный рост. Однако наметившаяся тенденция к восстановлению КЖ оказалась нестойкой, и к концу 18-го месяца оно было достоверно ниже, чем до перелома. Напротив, КЖ по опроснику ТТО резко снижалось непосредственно после перелома, но к 4-му месяцу оно достигло уровня, который был до перелома, и оставалось стабильным до конца наблюдения.

Заключение. Проведенное исследование позволило впервые получить данные о КЖ по EQ-5D (оценка КЖ с социальной точки зрения) и TTO (индивидуальная оценка КЖ) в популяции жителей Российской Федерации, мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше с остеопоротическим компрессионным переломом позвонка.

55-59 298
Аннотация

Наиболее частой причиной смерти у пациентов с ревматоидным артритом (РА) являются сердечно-сосудистые катастрофы. При этом механизм прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистого русла при РА, включая генетические факторы, остается предметом дискуссий.

Цель исследования – анализ ассоциированности полиморфизма генов NOS3, PPARG γ , PPARGC1А, PPARGC1B и PAI1 с наличием высокого/низкого сердечно-сосудистого риска у пациентов с РА.

Материал и методы. В исследование включены 73 пациента с РА. Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений имели 67,1% из них. В качестве суррогатного маркера кардиоваскулярного риска использовалось ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ). Сравнение проводилось с учетом соответствующих норм. Значение ТКИМ, превышающее указанные показатели, расценивалось как признак высокого кардиоваскулярного риска. Однонуклеотидный полиморфизм генов NOS3 (rs2070744), PPARG2 (rs1801282), PPARGC1A (rs8192678), PPARGC1B (rs7732671), PAI1 (rs1799889) исследовали с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием интеркалирующего красителя SYBR Green I согласно инструкции фирмы-производителя («Литех», Россия).

Результаты и обсуждение. Частоты генотипов NOS3 -786TТ значимо различались у пациентов с разным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Выявлены сложные генотипы, частота которых превалирует в группе с низким риском развития сердечно-сосудистых событий. При этом в составе всех генотипов присутствует гомозиготный генотип NOS3 -786TТ и гены, обладающие способностью регулировать его экспрессию. Наибольшие различия между анализируемыми группами представлены в комплексах NOS3-786 TT:PPARGC1B 203AlaAla и NOS3 -786TT:PPARGC1B 203AlaAla:PPARG 12 ProPro.

Выводы. Проанализированные нами полиморфные позиции генов сочетанно могут оказывать влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

60-69 7089
Аннотация
Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных псориазом (Пс). Диагноз ПсА устанавливается с помощью критериев псориатического артрита (CASPAR). Заболевание является результатом взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. К основным клиническим проявлениям ПсА относят: периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит. ПсА необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, подагрой, реактивным артритом, остеоартритом, анкилозирующим спондилитом. В связи с тем что ПсА является клинически гетерогенным заболеванием, оценка его активности осуществляется с помощью комплексных индексов, с учетом наличия у больного артрита, энтезита, дактилита, спондилита. Целью лечения ПсА является достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний, что достигается с помощью широкого спектра препаратов различных классов. Терапию следует выбирать с учетом клинических проявлений ПсА и коморбидных состояний пациентов.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

70-81 927
Аннотация
В последние годы наметилась тенденция к изменению клинической концепции остеоартрита (ОА). Очень долго это заболевание рассматривалось как «возрастная патология» и исход длительно текущего патологического процесса. Однако сейчас многие эксперты склоняются к необходимости выделения ранней, дорентгенологической стадии ОА, когда адекватная терапия может не только остановить прогрессирование, но и добиться обратного развития структурных изменений сустава. В настоящем обзоре рассмотрены ряд патогенетических и клинических аспектов ранней стадии ОА, важных для своевременной диагностики и выбора патогенетической терапии. Рассмотрены некоторые терапевтические подходы, как «классические», так и активно обсуждаемые в последнее время методики применения обогащенной тромбоцитами плазмы и аутологичной трансплантации хондроцитов.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

82-92 235
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системными воспалительными изменениями внутренних органов, приводящими к ранней инвалидизации и ухудшению качества жизни пациентов. Современные методы визуализации явились новым этапом не только в диагностике заболеваний, но и в оценке течения и прогнозировании исходов. Ультразвуковое исследование суставов при РА на данный момент рассматривается как один из доступных и широко используемых методов инструментального исследования. В настоящем обзоре зарубежной литературы проводится подробный анализ публикаций, посвященных ультразвуковому исследованию суставов при РА. Их результаты противоречивы и зачастую ставят под сомнение информативность данного метода. Многочисленность оригинальных публикаций свидетельствует о большом интересе ревматологов к этому методу. Приведены существующие на настоящий момент точки зрения на патогенетическую обоснованность, диагностическую значимость и прогностический потенциал использования ультразвука у пациентов с РА. Обсуждаются вопросы методологии диагностической процедуры, необходимости использования энергетического допплеровского картирования, а также современные полуколичественные шкалы оценки выраженности воспаления. Представлены существующие зарубежные рекомендации для использования ультразвука при РА, подтверждающие важность этого метода визуализации.

ОБЗОРЫ

93-98 281
Аннотация
В обзоре рассматривается проблема коморбидности остеоартрита (ОА) и депрессии. Показано, что у больных ОА депрессия часто является компонентом известной триады «боль – депрессия – нарушения сна», нередко определяя функциональные способности и качество жизни. Наличие тревоги и депрессии может повышать риск неудовлетворительных результатов артропластики. Наличие у больных внешних стрессорных факторов требует биопсихосоциального подхода, определяя возможности медикаментозного и немедикаментозного воздействия. Однако, несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных проблеме депрессии у больных ОА, остается много нерешенных вопросов, касающихся как ее роли в развитии болезни, так и подходов к терапии.
99-106 270
Аннотация
Рекомендации по ведению больных ревматоидным артритом (РА) предусматривают усиление терапии при недостаточной ее эффективности; в то же время при успешном достижении поставленной цели может обсуждаться вопрос о снижении интенсивности лечения. В рекомендациях EULAR предусматривается возможность уменьшения дозы и даже отмены генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), особенно при проведении сочетанной терапии ГИБП и базисными противовоспалительными препаратами (БПВП). Однако стратегия такого изменения терапии еще недостаточно четко определена. В данном обзоре мы хотели бы затронуть вопрос, касающийся не раннего, а развернутого РА у больных с необратимыми изменениями опорно-двигательного аппарата, длительно получающих БПВП и/или ГИБП. При достижении ремиссии решить вопрос о возможности снижения дозы или отмены препарата в таких случаях бывает сложнее, чем при раннем РА.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ

107-112 183
Аннотация
В статье дано описание клинического наблюдения тяжелого течения системного варианта ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) у ребенка с ранним дебютом, резистентностью к поликомпонентной терапии (глюкокортикоиды, метотрексат, ингибитор ФНОα этанерцепт) и успешного применения моноклональных антител к рецепторам интерлейкина 6 тоцилизумабу с достижением стойкой (30 мес) медикаментозной ремиссии. Развитие у пациентки на фоне терапии тоцилизумабом непредсказуемых нежелательных явлений (хронический остеомиелит ключицы, синдром активации макрофагов) и их своевременное лечение позволили избежать жизнеугрожающих последствий. Представленное наблюдение демонстрирует сложности курации пациентов с системным ЮИА в условиях клинической практики, требующей настороженности в отношении риска инфекционных осложнений и развития синдрома активации макрофагов.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

113-116 325
Аннотация
В статье представлен редкий случай поражения грудного отдела позвоночника у пациента 28 лет с подагрой, проявившийся острой неврологической симптоматикой (парапарез нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза) и потребовавший экстренного хирургического вмешательства. Отдельно обсуждены подобные случаи, описанные ранее, включая возможные варианты клинических проявлений, локализации тофусов, хирургического лечения, факторов риска аксиального варианта формирования тофусов.
117-122 386
Аннотация
Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – прогрессирующая и необратимая болезнь, характеризующаяся неуклонным увеличением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Внедрение в широкую практику современных ЛАГ-специфических препаратов не решило проблемы курабельности тяжелых пациентов с ЛАГ, ассоциированной с системной склеродермией (ССД). Согласно данным клинических исследований, 1, 2 и 3-летняя выживаемость составляет 77; 46 и 33% соответственно. Накапливаются аргументы в пользу стартовой трехкомпонентной ЛАГ-специфической терапии, существенно улучшающей прогноз этой критической группы пациентов. Представлено первое в России клиническое наблюдение успешного применения одномоментной стартовой тройной терапии у молодой больной ССД с ЛАГ, диагностированной в IV функциональном классе (ФК). Уже через 2 нед от начала терапии отмечалось улучшение клинических, лабораторных и гемодинамических показателей. В процессе 30-месячной терапии достигнут реверс ФК с IV до II, купированы признаки правожелудочковой недостаточности, произошла субнормализация гемодинамических показателей, включая снижение давления в правом предсердии до 4 мм рт. ст., среднего давления в легочной артерии – до 26 мм рт. ст., легочного сосудистого сопротивления – до 2,2 ед. Вуда, увеличение сердечного выброса до 7,4 л/мин, несмотря на сохранение повышенного уровня мочевой кислоты (432 мкмоль/л). Интригующей особенностью случая является отсутствие на этом фоне положительной динамки исходно критически низких показателей диффузионной способности легких, которая с 17% возросла лишь до 22%. Данное клиническое наблюдение демонстрирует прогностические возможности стартовой трехкомпонентной терапии тяжелых форм ЛАГ, ассоциированной с ССД.

ДИСКУССИИ

123-126 197
Аннотация
В статье обсуждаются возможные причины возникновения проблем, связанных с фармакологическим надзором.

ИСТОРИЯ РЕВМАТОЛОГИИ

127-130 372
Аннотация
Статья посвящена юбилейной дате – 210-летию со дня рождения выдающегося ученого и клинициста Григория Ивановича Сокольского. Г.И. Сокольский внес огромный вклад в развитие ревматологии, внутренних болезней, фтизиатрии, расширение возможностей клинической диагностики заболеваний. Им опубликовано множество работ по разным разделам медицины. Удивительным фактом является то, что во второй половине 30-х годов ХIХ в. молодой ученый ежегодно публиковал одну или две крупные работы. Мировую известность ученому принес его труд «О ревматизме мышечной ткани сердца» (1836), который положил начало новому представлению о патофизиологии ревматизма, установив взаимосвязь поражений суставов и сердца. Бесценной заслугой Г.И. Сокольского перед отечественной медициной также стало внедрение в клиническую практику и преподавание методов аускультации и перкуссии.

ИНФОРМАЦИЯ

НЕКРОЛОГ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)