Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 56, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20182

ПЕРЕДОВАЯ

138-143 248
Аннотация

Бесспорные успехи в лечении пациентов с тяжелыми формами ювенильного артрита, достигнутые за последние десятилетия, поставили в ранг приоритетных задач обеспечение эффективной и надежной преемственности в тактике ведения пациентов после их перехода из-под наблюдения педиатров во взрослую ревматологическую службу. Ряд объективных сложностей в организации такой преемственности связан, в первую очередь, с гетерогенностью группы ювенильных артритов по своим клиническим проявлениям и нозологическим исходам. Особенности физиологических процессов растущего организма обусловливают значительные отличия в характере течения, манифестации отдельных клинически значимых синдромов (например, отсроченное от дебюта заболевания вовлечение аксиального скелета при ювенильных спондилоартритах), рентгенологической картине и иммунологических маркерах при ювенильном начале ревматических заболеваний. Своевременно назначенная активная терапия с использованием все более доступных инновационных технологий, особенно генно-инженерных биологических препаратов, обеспечивает успешное болезнь-модифицирующее влияние, поэтому на этапе передачи пациента с ювенильным артритом под наблюдение во взрослую ревматологическую службу может сложиться ошибочное мнение об избыточности проводимой терапии и целесообразности ее отмены или коррекции, что иногда приводит к непоправимым негативным последствиям. Принципиально различаются используемые индексы и другие инструменты оценки активности и функционального статуса при воспалительных заболеваниях суставов у детей и взрослых. В статье представлен краткий обзор современного состояния проблемы и международного опыта организации преемственности в курации пациентов с ювенильными артритами между детской и взрослой ревматологической службой.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

144-151 293
Аннотация

Глюкокортикоиды (ГК) играют важную роль в лечении многих воспалительных заболеваний благодаря их противовоспалительной и иммуномодулирующей активности и используются во многих областях медицины. Несмотря на наличие клинических преимуществ при применении ГК у больных с хроническими воспалительными заболеваниями, длительный прием этих препаратов, особенно пероральный, часто вызывает развитие серьезных осложнений, таких как потеря костной массы и переломы. Настоящая статья посвящена обзору последних клинических рекомендаций Американской коллегии ревматологов (ACR) по профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза, которые были опубликованы в 2017 г. Представлены комментарии с учетом российских рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

152-156 173
Аннотация

Цель исследования – определить эффективность и безопасность терапии тофацитинибом (ТОФА) в комбинации с метотрексатом (МТ) в реальной клинической практике у больных активным ревматоидным артритом (РА) с недостаточной эффективностью предшествующей терапии.

Материал и методы. Всего в исследование было включено 33 пациента с РА, соответствующих критериям ACR (1987) и/или ACR/EULAR (2010). Всем пациентам была назначена терапия ТОФА в дозе 5–10 мг 2 раза в день перорально в комбинации с МТ; 30 пациентов получали ТОФА по 10 мг/сут, а трое – по 20 мг/сут. Каждые 6 нед пациентов осматривал ревматолог и проводилось лабораторно-инструментальное обследование, в ходе которого оценивалась динамика активности РА по индексам DAS28-CРБ, SDAI и CDAI.

Результаты и обсуждение. Результат оценивали через 12, 54 и 114 нед. Достоверное снижение DAS28-СРБ, SDAI, CDAI отмечалось уже к 12-й неделе наблюдения, к 54-й неделе средние значения этих индексов составляли 3,7±1,0; 14,9±8,8 и 13,4±9,0 соответственно. У 27% пациентов произошло значимое снижение содержания ревматоидного фактора, причем более чем у трети из них наблюдалось 60% снижение его уровня, а у четверых была достигнута отрицательная сероконверсия. За время наблюдательного исследования серьезных неблагоприятных реакций (НР) не отмечено, как и НР, ранее не описанных в литературе. Зафиксировано 9 несерьезных НР у 8 (25,0%) пациентов.

Таким образом, результаты исследования показывают, что ТОФА позволяет контролировать активность воспалительного процесса и при достаточной безопасности и в целом хорошей переносимости добиваться низкой активности РА в 49% случаев, в том числе у пациентов с множественной лекарственной резистентностью. Высокая эффективность ТОФА и, в частности, его комбинации с МТ, у пациентов с рефрактерным течением РА дает основание для более широкого использования этого препарата, что и подтверждается нашим исследованием.

157-163 711
Аннотация

Цель – изучить влияние диацереина (Диафлекс) на некоторые компоненты метаболического синдрома (МС) у больных с остеоартритом (ОА) коленного сустава.

Материал и методы. В многоцентровом открытом проспективном исследовании приняли участие 55 пациентов с ОА коленных суставов II–III стадии по Келлгрену–Лоуренсу и МС, с интенсивностью боли >40 мм по визуальной аналоговой шкале, в возрасте от 45 до 74 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 30 лет. Длительность терапии составила 6 мес: 1 мес – прием препарата Диафлекс в дозе 50 мг/сут, затем 5 мес по 50 мг 2 раза в день, последующие 3 мес – период наблюдения. Во время каждого визита проводилась оценка эффективности и безопасности лечения, кроме того, учитывались показатели биохимических анализов крови в начале и в конце терапии.

Результаты и обсуждение. Статистически значимое улучшение показателей индекса WOMAC (всех его составляющих и суммарного значения), качества жизни по EQ-5D наблюдалось с первого месяца терапии и на протяжении всего периода наблюдения. При анализе по критерию OMERACT-OARSI показан высокий процент ответа на лечение: 92,5% пациентов в конце терапии и92,2%– через 3 мес после ее окончания. Нафоне лечения отмечено достоверное снижение индекса массы тела, уровней липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, мочевой кислоты. Нежелательные реакции выявлены в небольшом числе случаев (5,5%).

Заключение. Диафлекс является эффективным и безопасным препаратом при лечении ОА коленных суставов у пациентов с МС. На фоне терапии достаточно быстро и значимо уменьшаются болевой синдром и скованность, улучшается функциональное состояние суставов. Кроме того, плейотропные эффекты препарата позволяют не только эффективно снижать массу тела, но и, возможно, улучшать течение состояний, ассоциированных с МС, за счет наблюдаемых коррекций метаболических нарушений.

164-172 137
Аннотация

Цель исследования – оценка надежности, валидности и чувствительности русскоязычной версии опросника LupusQol.

Материал и методы. В исследование включены 328 больных системной красной волчанкой (СКВ), соответствующие критериям SLICC 2012 г., в возрасте 18 лет и старше. Для изучения качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), использовались два инструмента: SF-36 и LupusQol, которые заполнялись пациентами самостоятельно. Активность оценивали по индексу SLEDAI-2K, необратимые органные повреждения – по индексу повреждения (ИП) SLICC. Оценка надежности включала изучение воспроизводимости и внутреннего постоянства индекса. Воспроизводимость оценивали методом тест-ретест анализа, внутреннее постоянство – путем вычисления коэффициента Кронбаха α; чувствительность – по динамике шкал опросника на фоне стандартной терапии СКВ. Конструктивная валидность определялась двумя способами: методом «известных групп» и с помощью факторного анализа, критериальная – методом оценки взаимосвязи с «внешними критериями» (шкалами опросника SF-36).

Результаты и обсуждение. В оценку надежности опросника включено 108 пациентов СКВ. Результаты оценки воспроизводимости опросника LupusQol методом тест-ретест анализа не показали значимых различий между первоначальной и повторной оценками по всем 8 шкалам LupusQol (р>0,05). Величина коэффициента Кронбаха α колебалась для каждой из 8 шкал опросника от 0,8 до 0,9.

Среди 128 пациентов, включенных в оценку чувствительности опросника, после 12 мес стандартной терапии отмечено достоверное улучшение КЖСЗ по всем шкалам опросника. Наиболее значимая положительная динамика была достигнута по шкалам боли (р=0,002), интимных отношений (ИО; р=0,01), образа тела (p=0,0003) и усталости (р=0,006).

Оценка валидности проведена у 328 пациентов с СКВ. Конструктивная валидность оценивалась при сравнении шкал опросника LupusQol со шкалами SF-36. Выявлена корреляционная связь (r>0,4) по всем 8 шкалам опросника LupusQol со шкалами физического функционирования (ФФ), ролевого физического функционирования (РФФ), общего состояния здоровья (ОСЗ), жизнеспособности (Ж), социального функционирования (СФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) опросника SF-36. Факторный анализ опросника LupusQol выявил удовлетворительное соотношение распределения его вопросов к своим шкалам, а также высокий уровень корреляций шкал со своим фактором. Критериальная валидность оценивалась путем сравнения показателей шкал LupusQol в 4 группах: первой (SLEDAI-2K <4) со второй (SLEDAI-2K ≥4); третьей (ИП SLICC = 0) с четвертой (ИП SLICC ≥1). Выявлены достоверные различия между группой пациентов с активной СКВ (SLEDAI-2K >4) и с неактивной СКВ (SLEDAI-2K <4) по шкалам ФЗ, боли, планирования, ИО, зависимости и образа тела (р=0,07, p=0,007, p=0,0004, p=0,03 и p=0,007 соответственно). Достоверно более низкое КЖСЗ наблюдалось у пациентов с наличием необратимых органных повреждений. Таким образом, русскоязычная версия специфического опросника LupusQol является валидным, надежным и чувствительным инструментом оценки КЖСЗ у пациентов с СКВ, обладает хорошими психометрическими свойствами.

173-183 153
Аннотация

Психические расстройства (ПР) тревожно-депрессивного спектра (РТДС) и когнитивные нарушения (КН) существенно ухудшают течение и эффективность терапии ревматоидного артрита (РА). Влияние психофармакотерапии (ПФТ) ПР на эффективность стандартных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) практически не изучено.

Цель исследования – изучить влияние адекватной ПФТ РТДС на эффективность БПВП и ГИБП у больных РА.

Материал и методы. В исследование включено 128 пациентов с достоверным РА, согласно критериям ACR 1987 г. (13% мужчин и 87% женщин). Средний возраст пациентов – 47,4±0,9 года, медиана длительности РА – 96 [48; 228] мес. Среднее значение DAS28 – 5,34±0,17. БПВП получали 75,1% больных. ПР диагностированы по МКБ-10 с использованием полуструктурированного интервью и госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Динамика структуры и выраженности РТДС оценивалась с применением шкалы тревоги Гамильтона и шкалы депрессии Монтгомери–Асберг. Для диагностики КН использованы клинико-психологические методики. РТДС при включении в исследование выявлены у 123 (96,1%) пациентов: у 41 (32,1%) – большая депрессия, у 53 (41,4%) – малая депрессия, у 29 (22,6%) – тревожные расстройства. КН диагностированы у 88 (68,7%). ПФТ была предложена всем пациентам с ПР, согласились на лечение 52, отказался – 71. В зависимости от проводимой терапии выделены следующие терапевтические группы: 1-я – БПВП (n=39), 2-я – БПВП+ПФТ (n=43), 3-я – БПВП+ГИБП (n=32), 4-я – БПВП+ГИБП+ПФТ (n=9). Динамику ПР и исходы РА оценивали через год у 112 из 123 (91,0%) пациентов, через 5 лет – у 83 (67,5%). Эффективность терапии РА оценивали по динамике индексов DAS28 и SDAI.

Результаты и обсуждение. Больные, прошедшие полноценный курс ПФТ и принимавшие БПВП, через год в 2 раза чаще достигали удовлетворительного эффекта [соответственно 58,1 и 32,3%, относительный риск (ОР) = 0,53; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,2–1,39; р=0,024] и в 3 раза реже не отвечали на терапию (соответственно 21,0 и 58,1%; ОР=2,41; 95% ДИ 0,87–6,71; р=0,001) по критериям EULAR, чем пациенты, отказавшиеся от ПФТ. Пациенты с ПР, получавшие БПВП+ПФТ в течение года, достоверно реже не отвечали на терапию, чем те, кто получал БПВП и ГИБП без ПФТ (соответственно 21 и 44,8%; ОР=0,6; 95% ДИ 0,21–1,7; р=0,029). После 5 лет наблюдения у пациентов с ПР, получавших только БПВП, вероятность отсутствия ответа на терапию РА была в 3,6 раза выше, чем у тех, кому проводилась ПФТ (66,7 и 10,4% соответственно; ОР=3,58; 95% ДИ 0,82–15,5; р<0,001). На фоне лечения БПВП+ГИБП хорошие и удовлетворительные результаты по DAS28 среди больных, адекватно пролечивших ПР, наблюдались в 1,3 раза чаще (соответственно 100 и 76,2%; р=0,14), чем среди отказавшихся от ПФТ, однако данные различия были статистически не значимы в связи с малочисленностью группы БПВП+ГИБП+ПФТ. После 5 лет наблюдения в группе БПВП+ПФТ ремиссия по DAS28 наблюдалась чаще, чем у тех, кто получал БПВП без ПФТ (34,5 и 8,3% соответственно; ОР=1,79; 95% ДИ 0,34–9,24; р=0,024). Среди получавших БПВП+ГИБП+ПФТ ремиссия по DAS28 отмечалась несколько чаще, чем при назначении БПВП+ГИБП (соответственно 33,3% против 19,0%; ОР=1,64; 95% ДИ 0,28–9,57; р=0,34), но эти различия не достоверны. Ремиссии по критериям ACR/EULAR 2011 г. достигли только пациенты, получавшие БПВП+ПФТ (6,9% – через год и 13,8% – через 5 лет).

Таким образом, адекватное лечение ПР у больных РА приводит к значимому повышению эффективности противоревматической терапии.

184-188 161
Аннотация

Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) являются одной из самых распространенных причин смерти пациентов с псориатическим артритом (ПсА). Увеличение риска ССО при ПсА обусловлено сочетанием традиционных факторов риска (ТФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и едиными иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе ПсА и атеросклероза.

Цель исследования – оценить распространенность ТФР ССЗ, субклинического атеросклероза, коронарного кальциноза у молодых больных ранним периферическим ПсА.

Материал и методы. В исследование включено 25 больных ранним ПсА (13 мужчин, 12 женщин), принимавших участие в исследовании РЕМАРКА. Медиана возраста – 36 [27; 46] лет, длительности ПсА – 5 [3; 7] мес, длительности ПС – 13 [9; 84] мес, DAS – 3,8 [3,4; 5,4]. Всем больным проведена оценка ТФР ССЗ, выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сонных артерий (СА), оценка кальциноза коронарных артерий (ККА) с использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), эхокардографии (ЭхоКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Результаты и обсуждение. У больных ранним ПсА выявлены следующие ТФР ССЗ: артериальная гипертензия – у 11 (44%), абдоминальное ожирение – у 14 (56%), курение – у 16 (64%), отягощенная наследственность по ССЗ – у 6 (24%), менопауза – у 5 (20%), дислипидемия – у 14 (56%) человек. Один ТФР у выявлен у 7 (28%), два – у 6 (24%), три – у 2 (8%), четыре – у 4 (16%), пять – у 6 (24%) человек. Сочетание трех и более ТФР ССЗ обнаружено у 12 (48%) пациентов.

По результатам расчета десятилетнего суммарного коронарного риска (по шкале SCORE) к группе низкого риска отнесено 17 (68%), умеренного – 6 (24%), высокого – 1 (4%), очень высокого – 1 (4%) человек с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Анализ связи между активностью ПсА и уровнем суммарного коронарного риска (по шкале SCORE) не выявил достоверных различий. Так, у пациентов с умеренной активностью ПсА низкий коронарный риск встречался в 7 (70%), умеренный – в 2 (20%), высокий – в 1 (10%) случае. У пациентов с высокой активностью ПсА низкий коронарный риск встречался в 10 (66,7%), умеренный – в 4 (26,6%), очень высокий риск – в 1 (6,7%) случае. При проведении УЗДГ СА атеросклеротические бляшки (АТБ) выявлены у 8 (32%), увеличение толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ) >0,9 мм – также у 8 (32%) больных. По данным МСКТ, признаки ККА были у 4 (16%) пациентов.

Обнаружена корреляция значений ТКИМ с уровнями липопротеидов низкой плотности (R=0,48; p=0,03), общего холестерина (R=0,53; p=0,01), систолическим артериальным давлением (R=0,59; p=0,02), наличием абдоминального ожирения (R=0,64; p=0,001); обратная связь между уровнем липопротеидов высокой плотности и С-реактивного белка (R=-0,52; p=0,03).

Заключение. У молодых больных ПсА уже на ранней стадии заболевания отмечаются высокая распространенность ТФР ССЗ, атеросклеротические изменения СА и признаки ККА при относительно низких значениях суммарного коронарного риска по шкале SCORE, что может косвенно указывать на участие хронического воспаления в развитии атеросклероза.

189-195 153
Аннотация

Этанерцепт (ЭТЦ) – растворимый рецептор фактора некроза опухоли α (ФНОα), зарегистрирован в Российской Федерации для лечения спондилоартритов в 2009 г. К настоящему времени получены результаты длительного лечения этим препаратом у больных анкилозирующим спондилитом (АС).

Цель исследования – оценить эффективность и переносимость длительной терапии ЭТЦ у больных АС.

Материал и методы. В наблюдение включены 60 пациентов с достоверным диагнозом АС (Нью-Йоркские критерии 1984 г.) и/или аксиальным спондилоартритом (критерии ASAS 2009 г.), высокой активностью (BASDAI >4), которые получали длительную (не менее года) регулярную терапию ЭТЦ в дозе 50 мг в неделю подкожно. Оценка эффекта проводилась по критериям ASAS.

Результаты иобсуждение. ЭТЦ был первым ингибитором ФНОαу29 (48%) больных: у22 (76%) из них достигнута частичная ремиссия, у 7 (24%) – улучшение по критериям ASAS40. У одного больного наблюдалась гепатотоксичность (повышение уровня аланинаминотрансферазы до 72 ед/л), всвязи счем препарат был отменен. У31 больного (52%) было переключение на ЭТЦ после инфликсимаба (n=24) или адалимумаба (n=7) всвязи сих плохой переносимостью и/или потерей эффекта. Приэтом ЭТЦ стал вторым анти-ФНО-препаратом у21 больного (35%) итретьим– у10 (17%) больных. Нафоне терапии у21 больного (68%), переключенного на ЭТЦ, отмечено улучшение по ASAS40, у9 (29%)– частичная ремиссия. Недостаточный эффект препарата отмечался только уодного больного (3%), укоторого ЭТЦ был третьим ингибитором ФНОα. Переносимость ЭТЦ после переключения смоноклональных антител (мАТ) кФНОαбыла вцелом удовлетворительной. Утрех больных развился псориаз de novo, потребовавший отмены терапии уодного больного; уодного пациента впервые развился увеит. Уодной больной АС, ассоциированным сболезнью Крона спотерей эффекта мАТ, ЭТЦ стал третьим анти-ФНО-препаратом, нафоне терапии которым обострения болезни Крона не наблюдалось. У8 больных, укоторых лечение ЭТЦ начато ввозрасте 60 лет истарше, препарат был высокоэффективен: у6 (75%)– достигнута частичная ремиссия, у2 (25%)– улучшение по ASAS40– ихорошо переносился. У9 больных стуберкулезом ванамнезе и/или латентным туберкулезом на фоне терапии ЭТЦ обострений туберкулеза не наблюдалось.

Выводы. На фоне регулярной терапии ЭТЦ более чем у половины больных (52%) достигнута частичная ремиссия по критериям ASAS, при этом чаще (76%) при первичном назначении препарата, чем при переключении на ЭТЦ с мАТ (29%). Отмена ЭТЦ из-за нежелательных явлений потребовалась только у 2 (3%) больных. ЭТЦ может быть препаратом выбора у пожилых больных и у пациентов с отягощенным анамнезом по туберкулезу.

196-201 172
Аннотация

Цель исследования – сравнить эффективность метотрексата (МТ) и колхицина у больных хроническим артритом при болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПФК).

Материал и методы. Представлены данные контролируемого проспективного перекрестного исследования 10 пациентов (8 женщин и 2 мужчин) с хроническим артритом при БДПФК. Всем пациентам в начальный период лечения в течение 3 мес назначался колхицин 1 мг/сут с последующей «отмывкой» в течение 1 мес, и далее в течение 3 мес больные получали МТ 20 мг/нед подкожно. Диагноз БДПФК выставлялся при наличии кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости и признаков хондрокальциноза по данным рентгенографии и/или ультразвукового исследования (УЗИ) суставов. У всех пациентов в начале исследования, через 3 мес после назначения колхицина, после «отмывки» и спустя 3 мес после лечения МТ определялись активность болезни по DAS44, число припухших (ЧПС) и болезненных (ЧБС) суставов, интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс HAQ и сывороточный уровень С-реактивного белка (СРБ).

Результаты и обсуждение. Исходно среднее значение DAS44 составило 2,47±0,27, ЧПС – 2,0±0,6, ЧБС – 2,4±1,1, интенсивность боли по ВАШ – 55,2±12,3 мм, сывороточный уровень СРБ – 3,89±3,82 мг/л, индекс HAQ – 1,1±0,3. Через 3 мес после начала терапии колхицином среднее значение DAS44 уменьшилось до 1,76±0,28 (р=0,004), ЧПС – до 1,4±0,5 (р=0,048), ЧБС – до 1,6±1,35 (р=0,023), интенсивность боли по ВАШ – до 42,0±13,2 мм (р=0,023), уровень СРБ – до 3,13±2,85 мг/л (р=0,75), HAQ – до 0,95±0,3 (р=0,041). После 3 мес терапии колхицином хороший эффект достигнут у 7 пациентов. После «отмывки» среднее значение DAS44 составило 2,08±0,26, ЧПС – 1,6±0,5, ЧБС – 1,7±1,4, интенсивность боли по ВАШ – 46,5±9,8 мм, уровень СРБ – 3,38±1,74 мг/л, HAQ – 1,3±0,34. После 3 мес терапии МТ среднее значение DAS44 уменьшилось до 1,39±0,45 (р=0,027), ЧПС – до 0,7±0,5 (р=0,023), ЧБС – до 0,6±0,5 (р=0,007), интенсивность боли по ВАШ – до 26,0±18,97 мм (р=0,045), уровень СРБ – до 2,87±2,06 мг/л (р=0,75), HAQ – до 0,8±0,6 (р=0,045). У двух из трех пациентов с недостаточным эффектом колхицина достигнута ремиссия по DAS44 на фоне лечения МТ; у двух больных была достигнута ремиссия на фоне терапии колхицином и развилось обострение заболевания при замене его на МТ.

Выводы. Таким образом, МТ в дозе 20 мг/нед в большинстве случаев не уступает по эффективности колхицину и может быть препаратом выбора у больных хроническим артритом при БДПФК в случае недостаточной эффективности колхицина.

202-207 125
Аннотация

Цель исследования – изучить нозологическую структуру первичной инвалидности вследствие остеоартрита (ОА) в Иркутской области за 2012–2016 гг., ее тяжесть, возрастные, половые особенности.

Материал и методы. Проанализирована сплошным методом база данных по лицам, впервые признанным инвалидами вследствие ОА за 2012–2016 гг. в Иркутской области. Изучались структура, тяжесть инвалидности, ее возрастные и половые особенности.

Результаты и обсуждение. Наибольший удельный вес среди впервые признанных инвалидами вследствие ОА в 2012– 2014 гг. был у больных гонартрозом (от 46,6 до 52,7% соответственно). В 2015–2016 гг. стали преобладать инвалиды вследствие коксартроза (55,3 и 65,3% соответственно). Среди больных ОА с впервые установленной инвалидностью за анализируемый период преобладали женщины, но их доля в 2016 г. (54,4%) была ниже, чем в 2012 г. (74,2%). Снижение произошло преимущественно за счет женщин, больных полиостеоартритом (2012 г. – 83,5%; 2016 г. – 67,5%), коксартрозом (54,3 и 42,0%), гонартрозом (87,2 и 80,4% соответственно). Большая часть инвалидов с ОА были пенсионного возраста (64,7% в среднем за 5 лет). За последние 3 года существенно возросла доля инвалидов молодого возраста (до 44 лет) – с 7,1% в 2014 г. до 15,3% в 2016 г. – и зрелого возраста – с 21,2% в 2014 г. до 30,1% в 2016 г. Среди инвалидов с поражением тазобедренного сустава больных молодого и зрелого возраста было больше, а лиц пенсионного возраста – меньше, чем среди инвалидов с полиостеоартритом (16,8 и 3,1%; 31,5 и 23,5%; 51,9 и 73,4% в среднем за 5 лет соответственно). Инвалидность вследствие гонартроза устанавливалась преимущественно лицам пенсионного возраста (80,2%), тогда как доля лиц молодого возраста составила только 2,0%, что много меньше, чем при коксартрозе, полиостеоартрите, других артритах (9,2%). Доля инвалидов зрелого возраста (18,1% в среднем за 5 лет) также была меньше.

По тяжести инвалидности вследствие ОА основную часть составили инвалиды III группы (от 81,7% в 2012 г. до 90,9% в 2015 г.). Инвалидов II группы было гораздо меньше – от 16,1 до 8,3% соответственно. Минимальное число больных были признаны инвалидами I группы. За последнее пятилетие отмечалось улучшение структуры первичной инвалидности по тяжести вследствие полиостеоартрита и гонартроза за счет снижения доли инвалидов наиболее тяжелых I и II групп и нарастания доли III группы. Увеличение в 2016 г. удельного веса инвалидов II группы вследствие коксартроза до 22,3% с 11,4% в 2015 г. связано с единичными случаями осложнений после эндопротезирования тазобедренных суставов.

208-214 232
Аннотация

Цель исследования – уточнить исходы беременности у пациенток с анкилозирующим спондилитом (АС) и течение АС при беременности на основании ретроспективного анализа.

Материал и методы. В статье представлены результаты I этапа российского пилотного исследования по изучению влияния беременности на активность АС, паритета и исходов беременности у этих пациенток. В основу I этапа положены результаты ретроспективного анализа данных анкетирования 204 женщин с АС, в ходе которого они ответили на 19 вопросов, касающихся наличия беременностей и их исходов, причин отсутствия беременностей, субъективной оценки самочувствия при гестации. Средний возраст респонденток составил 32,0±5,8 года, средняя продолжительность болезни – 107,2±73,5 мес.

Результаты и обсуждение. У 84 (41,1%) женщин беременностей не было, в 48,8% случаев причины отсутствия беременностей были связаны с АС (боязнь тератогенного действия принимаемых препаратов, наследования ребенком заболевания), в 9,5% – с бесплодием, в 41,7% – с причинами немедицинского характера. У 120 (58,9%) женщин было 248 беременностей, из них до дебюта АС – 136 и на фоне болезни – 112. При АС по сравнению со здоровым периодом жизни ниже частота абортов по желанию женщины (8,9 и 35,3% соответственно; p<0,01), больше беременностей завершились родами (75,9 и 52,2% соответственно; p<0,01) и выше частота оперативных родов (43,5 и 28,2% соответственно; p<0,05). Частота преждевременных родов на фоне АС составила 13,0%. Новорожденные, родившиеся у матерей с АС, не отличались по массе тела, оценке по шкале Апгар от детей, родившихся у матерей до дебюта АС. Половина респонденток сообщили об улучшении самочувствия в каком-либо триместре гестации (несколько чаще в I триместре, но различие статистически не значимо). Однако почти 70,0% опрошенных отметили ухудшение самочувствия на фоне беременности, причем выраженность симптомов АС увеличивалась со сроком гестации.

Таким образом, причина отсутствия беременностей у больных АС почти в половине случаев связана с субъективной боязнью негативного влияния болезни и терапии на здоровье будущего ребенка. При АС, по сравнению со здоровым периодом жизни, оперативные роды проводятся чаще. Неонатальные исходы беременностей не различаются в период до АС и на фоне АС.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

215-227 335
Аннотация

В лекции представлены современные данные об эпидемиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике, дифференциальной диагностике и этапах лечения ревматической полимиалгии – хронического воспалительного заболевания неизвестной этиологии, поражающего лиц пожилого возраста.

---

Авторы статьи «Ревматическая полимиалгия», опубликованной в разделе «Программа непрерывного последипломного образования врачей» журнала «Научно-практическая ревматология» № 2 (Том 56) 2018, Сатыбалдыев А.М. и соавт. приносят свои извинения за неумышленное использование в учебных целях иллюстративного материала: на с. 217 (рис. 1) – из работы Blockmans D. Positron emission tomography and magnetic resonance imaging. In: Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis, Chapter 8. Oxford University press. Eds Bh. Dasgupta and Ch. Dejaco; 2016. P. 63-71 и на с. 220 (рис. 2) – из статьи Jiang M, Navanathan S. Crowned dens syndrome: a rare cause of neck pain and fever. Med J Aust. 2017;206 (5):199. http://doi.org/10.5694/mja16.01077 (Published online: 20 March 2017).

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

228-234 155
Аннотация

Гигантоклеточный артериит (ГКА), ранее известный под названием «болезнь Хортона», относят к наиболее распространенным заболеваниям из группы системных васкулитов, его клиническая значимость дополняется возможностью поражения коронарных артерий, аорты, краниальных артерий с развитием ишемической нейропатии зрительного нерва, при отсутствии своевременного лечения приводящей к быстрой и необратимой потере зрения. Одним из ключевых аспектов ГКА является пожилой возраст пациентов. Поэтому заболевание нередко сопровождается разнообразной коморбидной патологией, оказывающей существенное влияние на выбор схемы лечения и ограничивающей возможности применения стандартной терапии глюкокортикоидами (ГК). Осложнения лечения ГК могут конкурировать по тяжести с ГКА, особенно у пожилых, мультиморбидных пациентов. Прогресс в ревматологии, вызванный внедрением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), создал предпосылки для разработки нового направления фармакотерапии ГКА, связанного с ингибированием интерлейкина 6 (ИЛ6) с помощью препарата тоцилизумаб (ТЦЗ). Согласно опубликованным в 2016 г. результатам двух рандомизированных плацебоконтролируемых исследований (РПКИ), у больных ГКА частота достижения ремиссии в результате лечения ТЦЗ была достоверно выше, чем в группе плацебо (р=0,03–0,0001), как и безрецидивная выживаемость после 52 нед терапии ТЦЗ (соответственно 85 и 20%; р≤0,001), частота серьезных неблагоприятных реакций (НР) составила 14–35%. В 2017 г. итоги РПКИ III фазы GiACTA стали основанием для одобрения применения ТЦЗ для лечения ГКА в США и Европе. Представлены собственные результаты небольшого проспективного исследования ТЦЗ у 7 больных активным ГКА с тяжелой коморбидной патологией, в том числе мультиморбидной, потенциально повышавшей риск НР терапии ГК. Средний возраст пациентов составил 71,3±7,6 года, среди них был один мужчина и 6 женщин. Введение ТЦЗ в дозе 2,3–8,8 мг/кг ежемесячно в течение 1–10 мес с кумулятивной дозой 10–58,1 мг/кг позволило редуцировать среднюю суточную дозу преднизолона до 15 (5–32,5) мг, тем самым предотвратив развитие или прогрессирование НР, и во всех 7 случаях относительно быстро достичь ремиссии ГКА. Рецидив после прекращения терапии отмечен у одной пациентки. Лечение ТЦЗ сопровождалось одним серьезным НР (гнойный локтевой бурсит), еще у двух пациентов отмечены НР через несколько месяцев после отмены ТЦЗ. Летальные исходы отсутствовали. Таким образом, представленные результаты свидетельствуют, что применение ингибиторов ИЛ6 у больных ГКА, в том числе с тяжелой коморбидной патологией, можно рассматривать как потенциально эффективную инновационную (off-label) лечебную стратегию с приемлемым профилем безопасности. Дальнейшее расширение доказательной базы и уточнение медико-экономических аспектов терапии ТЦЗ в отдельных группах ГКА поможет аргументировать выбор ГИБП.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

235-238 324
Аннотация

В клинической практике серопозитивность по антицентромерным антителам (АЦА), как правило, расценивается врачами-ревматологами как признак системной склеродермии (ССД). Однако в литературе описано немало случаев болезни Шёгрена (БШ), ассоциированной с АЦА, которая представляет собой субтип данного заболевания, отличающийся от «классического» по ряду лабораторных и клинических проявлений. По данным литературы, даже при длительном наблюдении лишь у четверти позитивных по АЦА пациентов с достоверной БШ развивается достоверная ССД. Данный факт поднимает вопрос о необходимости включения АЦА в число аутоантител, патогенетически связанных с БШ.

ОБЗОР

239-248 165
Аннотация

Для оценки эффективности и безопасности внутрисуставного применения гиалуроновой кислоты (ГНК) при остеоартрите (ОА) проанализированы включенные в зарубежные базы данных (Medline/PubMed) научные публикации, посвященные актуальным лабораторным, экспериментальным и клиническим исследованиям, проведенным за последние 20 лет. Результаты немногочисленных лабораторных исследований (in vitro) отдельных препаратов ГНК подтверждают их положительное влияние на суставной хрящ. Анализ литературы, посвященной их применению in vivo, показал, что целый ряд разрешенных к применению в России препаратов ГНК для внутрисуставного введения не изучались в клинических исследованиях, что вызывает сомнения в их эффективности. В то же время опубликованные работы свидетельствуют о достижении значимого клинического эффекта терапии ГНК, преимущественно на ранней стадии ОА, и неудовлетворительных результатах ее применения при терминальном гонартрозе. Данные, касающиеся сопоставления клинической эффективности различных препаратов, весьма противоречивы. Таким образом, необходимы дополнительные постмаркетинговые сравнительные исследования разрешенных к применению в Российской Федерации препаратов ГНК со стратификацией пациентов в зависимости от особенностей клинического фенотипа заболевания, имеющихся факторов риска прогрессирования ОА, а также степени морфологических изменений тканей сустава, верифицированной при магнитно-резонансной томографии и/или артроскопии.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

249-252 1010
Аннотация

Синдром Сусака (СС), или ретино-кохлео-церебральная васкулопатия, является крайне редким тяжелым инвалидизирующим заболеванием, в основе которого предполагают аутоиммунные нарушения. СС характеризуется микроангиопатией с триадой поражения головного мозга, внутреннего уха, сетчатки и относится к междисциплинарным проблемам. Ключевое значение для диагностики СС имеют результаты магнитнорезонансной томографии головного мозга, флюоресцентной ангиографии сетчатки, аудиометрии и взаимодействие врачей различных специальностей – ревматологов, неврологов, офтальмологов, отоларингологов. Представлены описание случая СС и обзор литературы с акцентом на опубликованные в 2018 г. пилотные рекомендации по лечению СС, предполагающие сочетанное применение высоких доз глюкокортикоидов, внутривенного иммуноглобулина, цитостатиков и ритуксимаба.

253-256 183
Аннотация

Представлено клиническое описание редкого системного иммуновоспалительного заболевания, которое характеризовалось эпизодами лихорадки, поражением хрящей, реактивным артритом. В ходе диагностического поиска исключалось инфекционное заболевание (с определением широкого спектра возможных возбудителей), а также септическое состояние в связи с выраженной лейкемоидной реакцией крови миелоидного типа, наличием токсигенной зернистости нейтрофилов в периферической крови и костном мозге. Проводилась дифференциальная диагностика с паранеопластическим синдромом с использованием всех доступных клинических, функциональных и лучевых методов исследования, а также с заболеванием крови, прежде всего с миеломной болезнью. Полученные при этом данные позволили трактовать изменения только как реактивные. Повышения титров аутоантител не выявлено. Клинические симптомы и хороший эффект терапии преднизолоном позволили установить диагноз рецидивирующего полихондрита – редкого заболевания, которое, по современным представлениям, относится к группе иммуновоспалительных болезней. Высказано предположение о роли аутовоспаления в его патогенезе.

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)