Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 56, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20183

ПЕРЕДОВАЯ

263-271 584
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Несмотря на достигнутые успехи в лечении РА, связанные с разработкой новых лекарственных препаратов и совершенствованием стратегии лечения, позволяющие добиться ремиссии у многих пациентов, остается много теоретических и клинических проблем, касающихся как определения понятия «ремиссия», ее характеристики и типов, так и подходов к оптимальной тактике «симптоматической» и «патогенетической» лекарственной терапии на разных стадиях болезни, применение которой позволит быстро индуцировать состояние ремиссии и поддерживать ее в долгосрочной перспективе. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение природы гетерогенности патогенетических механизмов РА и подходов к ранней диагностике, совершенствование методов мониторинга активности заболевания, биомаркеров эффективности и резистентности к терапии и, наконец, разработку дифференцированной терапии, в том числе связанной с поиском новых «терапевтических» мишеней.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

272-279 209
Аннотация
По материалам Европейской антиревматической лиги (EULAR) в статье представлены новые рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с воспалительными артритами – 2015/2016. Определены три основных принципа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите и других хронических воспалительных артритах, дана общая характеристика рекомендаций с обсуждением дискуссионных проблем.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

280-285 132
Аннотация

Цель исследования – оценить долгосрочную безопасность и эффективность терапии препаратом тоцилизумаб (ТЦЗ) у пациентов с ранним ревматоидным артритом (РА) умеренной и высокой активности, завершивших основное исследование WA19926, а также частоту достижения стойкой безлекарственной ремиссии.

Материал и методы. Проведено открытое многоцентровое долгосрочное расширенное исследование III фазы с одной группой (ML28124), в которое включено 49 пациентов с ранним РА умеренной и высокой активности, в том числе 36 (73,5%) женщин и 13 (26,5%) мужчин, средний возраст 53,3±10,8 года. Все пациенты получали внутривенно инфузию ТЦЗ в дозе 8 мг/кг каждые 4 нед на протяжении 104 нед (27 инфузий). Критерии оценки безопасности: частота и тяжесть всех нежелательных реакций (НР), серьезных нежелательных реакций (СНР) и НР, представляющих особый интерес; частота НР, приводящих к изменению дозы или прекращению участия в исследовании; частота возникновения клинически значимых лабораторных отклонений. Анализ эффективности (вторичные конечные точки) включал изменения в динамике индекса активности заболевания по 28 суставам, рассчитанного с использованием скорости оседания эритроцитов (DAS28-СОЭ) и упрощенного индекса активности болезни SDAI, числа болезненных и припухших суставов (ЧБС и ЧПС); число пациентов, достигших безлекарственной ремиссии; время до обострения РА у пациентов, достигших безлекарственной ремиссии.

Результаты и обсуждение. Установлено, что общая частота развития НР составляет 69,4%, частота развития СНР – 10,2%; доля СНР составляла 6,9% от общего числа НР, НР «особого интереса» – 17,2% от общего числа НР. Более трети НР (35,6%) привели к изменению дозы, или прерыванию лечения, или полному прекращению терапии. Среди лабораторных клинически значимых отклонений от нормы выявлены отклонения в общем анализе крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий и прямой билирубин, креатинин крови, глюкоза). Анализ результатов оценки эффективности показал, что основные показатели активности заболевания (DAS28-СОЭ, SDAI, ЧПС, ЧБС), снижались в ходе 104-недельного наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Частота развития безлекарственной ремиссии составляла 71,4%; рецидива – 40,0% (медиана времени до рецидива равнялась 23 нед). Полученные результаты свидетельствуют о приемлемом профиле безопасности ТЦЗ при долгосрочном лечении раннего РА и соответствуют результатам, полученным ранее. 

286-292 81
Аннотация

Цель исследования – оценить влияние голимумаба на систему трансмембранных молекул лиганда рецептора активации ядерного фактора каппа B (RANKL)/остеопротегерин (ОПГ) и артериальную ригидность у больных ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. Обследовано 36 больных РА, рандомизированных на две группы по длительности заболевания (менее или более двух лет). Исследовалось содержание в сыворотке крови ОПГ, RANKL. Выполнялись двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, контурный анализ пульсовой волны до и после 52 нед лечения голимумабом (ГЛМ).

Результаты и обсуждение. У больных 1-й группы содержание ОПГ в сыворотке крови было в среднем в 3,6 раза выше, чем в контроле (р=0,005), и в 2,1 раза выше, чем у больных 2-й группы (р=0,01). У пациентов 2-й группы концентрация RANKL была в 9 раз выше контрольной (р=0,001) и на 30,6% выше, чем в 1-й группе (р=0,01). У обследованных больных обнаружены признаки субклинического поражения магистральных артерий [увеличение индексов аугментации (AIp), жесткости (SI) и отражения (RI)], прогрессирующего с увеличением длительности РА. После терапии ГЛМ содержание в сыворотке крови ОПГ и RANKL у больных 1-й группы уменьшилось в 2,1 раза (p<0,001) и в 1,7 раза (p<0,01) соответственно. Во 2-й группе уровень RANKL снизился на 32,2% (p<0,01) при отсутствии достоверных изменений содержания ОПГ. Параметры контурного анализа пульсовой волны у больных 1-й группы после лечения ГЛМ не отличались от значений контроля; во 2-й группе выявлено достоверное снижение индексов AIp в среднем в 1,8 раза (р<0,01), SI в 1,2 раза (р<0,01) и RI в 1,6 раза (р<0,01).

Заключение. Терапия ГЛМ у больных РА сопровождается уменьшением дисбаланса в системе трансмембранных молекул RANKL и ОПГ и оказывает вазопротективное действие на крупные сосуды эластического типа (снижение AIp и SI) и на мелкие артерии мышечного типа (снижение RI). 

293-301 192
Аннотация

В статье представлены данные о клинической эффективности и профиле безопасности долгосрочного применения биоаналога инфликсимаба (ИНФ) BCD-055 в прямом сравнении с референтным препаратом ремикейд (РЕМ) в популяции пациентов с активным анкилозирующим спондилитом (АС).

Материал и методы. Проведено международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое клиническое исследование III фазы с участием 199 пациентов. Пациенты рандомизированы в две группы в соотношении 2:1 и получали BCD-055 или РЕМ в дозе 5 мг/кг в режиме 0–2–6-я неделя, затем каждую 8-ю неделю. Оценка проводилась на 14, 30 и 54-й неделях в популяции больных, получивших хотя бы одну дозу ИНФ, – ITT («Intent-to-treat»), а также на 54-й неделе в популяции пациентов, завершивших участие в исследовании согласно протоколу, – РР («per protocol»). Конечными точками эффективности были: доли пациентов, достигших ASAS20/ASAS40, динамика индексов BASDAI, BASMI, BASFI, MASES и балла SF-36. Иммуногенность оценивалась по доле пациентов в каждой группе с выявленными связывающими (САТ) и нейтрализующими (НАТ) антителами к ИНФ. Анализ безопасности включал общую частоту нежелательных реакций (НP), в том числе соответствующих критериям серьезности (СНP) и имеющих 3–4-ю степень токсичности, а также число случаев досрочного прекращения участия в исследовании по причине развития НP и СНP.

Результаты и обсуждение. В популяцию ITT включено 199 пациентов, в РР – 161 человек. Группы по доле выбывших и причинам выбытия статистически не различались. Достижение ASAS20/ASAS40 на 14, 30, 54-й неделях наблюдалось у сопоставимого числа пациентов (р>0,05). На 54-й неделе доля пациентов, получивших терапию BCD-055 и РЕМ и достигших ASAS20, в популяции ITT составила 67,42 и 52,24% (р=0,053), а в популяции РР – 80,91 и 68,63% (р=0,128). Достижение ASAS40 в группах BCD-055 и препарата сравнения наблюдалось у 53,03 и 38,81% пациентов в популяции ITT (р=0,081), у 63,64 и 50,98% лиц популяции РР (р=0,177). Доля лиц с выявленными САТ и НАТ была сопоставима: в группе BCD-055 – 21,26 и 3,15% (р=0,920), а в группе РЕМ – 20,63 и 6,35% (р=0,443) соответственно. Установлено, что наличие НАТ не влияет на развитие терапевтического ответа. Частота выявления и профиль НP и СНP в обеих группах не различались, как и частота выбывания пациентов по причине НP. Большинство выявленных НP имели легкую и среднюю степень выраженности.

Заключение. При длительном применении у больных АС эффективность биоаналога ИНФ BCD-055 достоверно не отличалась от эффективности оригинального препарата РЕМ, профиль безопасности обоих препаратов был сопоставим. 

302-309 135
Аннотация

Цель исследования – изучить влияние различных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), включая комбинированное лечение ритуксимабом (РТМ) и белимумабом (БЛМ), на активность системной красной волчанки (СКВ), оценить их эффективность и особенности воздействия на некоторые показатели гуморального иммунитета.

Материал и методы. ГИБП были назначены 54 пациентам с достоверным диагнозом СКВ, с высокой и средней степенью активности заболевания по индексу SLEDAI-2K, 40 из них получали РТМ, 7 – БЛМ, 7 проводилась комбинированная терапия РТМ и БЛМ. Клиническое и лабораторное обследование проводилось всем больным на момент включения, а затем каждые 3 мес в течение года. Оценка результатов осуществлялась при помощи индексов SLEDAI-2K, BILAG, индекса обострения SFI (умеренное, тяжелое обострение), индекса ответа на терапию SRI.

Результаты и обсуждение. Назначение ГИБП у всех пациентов приводило к снижению активности заболевания через 3, 6 и 12 мес от начала терапии. В группе РТМ оно было статистически достоверным (р<0,00001), в группе БЛМ и РТМ+БЛМ статистический анализ не проводился в связи с небольшой численностью больных. Одновременно с этим отмечались прогрессирующее снижение содержания антител (АТ) к двуспиральной ДНК (дс-ДНК) и повышение концентрации фракций комплемента С3 и С4 (в группах РТМ и РТМ+БЛМ; р<0,05) в течение года наблюдения. На фоне терапии ГИБП через 12 мес выявлялось снижение уровня IgG (p<0,02) и IgM (p<0,03), однако в целом он оставался в пределах референсных значений. У 23 (42,6%) из 54 больных до начала терапии было зарегистрировано наличие необратимых органных повреждений. Увеличение индекса повреждений к 12-му месяцу отмечено только у пациентов, получающих РТМ, что, видимо, связано с применением более высоких доз глюкокортикоидов.

Заключение. Все три метода терапии ГИБП у больных СКВ продемонстрировали хорошую эффективность, выражавшуюся в достоверном снижении клинической и лабораторной активности, которая оценивалась по SLEDAI-2K и уровням АТ к дс-ДНК, С3/С4-компонентов комплемента. Снижение уровня иммуноглобулинов не выходило за рамки референсных значений. Терапия БЛМ и РТМ+БЛМ обеспечивала возможность ведения пациентов на низких и средних дозах пероральных глюкокортикоидов, что способствовало не только уменьшению активности, но и снижению риска развития необратимых органных повреждений. 

310-315 106
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) и прием глюкокортикоидов (ГК) являются доказанными факторами риска (ФР) остеопороза (ОП) и остеопоротических переломов (ОПП). Существуют и другие причины увеличения риска переломов при РА.

Цель исследования – определить частоту РА в эпидемиологической выборке лиц в возрасте 50 лет и старше и выявить среди пациентов с РА людей, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии для профилактики ОПП.

Материал и методы. В эпидемиологическую выборку вошли 18 018 человек в возрасте 50 лет и старше (13 941 женщина и 4077 мужчин, средний возраст – 62±10 лет). Обследование состояло из анкетирования с использованием унифицированного опросника, определения суточного потребления кальция с продуктами питания, расчета 10-летнего риска переломов по алгоритму FRAX®.

Результаты и обсуждение. Распространенность РА в эпидемиологической выборке населения в возрасте 50 лет и старше составила 1,7% (1,9% у женщин и 1,2% у мужчин; р=0,0047). Средние значения FRAX® для основных ОПП у больных РА были значимо выше по сравнению с лицами без РА: 18,4±10 и 13,2±7,9% соответственно (p=0,0001) для женщин, 8,9±6,4 и 6,2±3,7% соответственно (p=0,0001) для мужчин. Высокий риск ОПП имели 42% пациентов с РА. Так, 48% женщин с РА имели показатели FRAX® выше порога терапевтического вмешательства, а в группе женщин без РА потребность в назначении антиостеопоротической терапии была достоверно меньше (31%; p=0,00001). В то же время у мужчин с РА и без него частота обнаружения высокого риска ОПП существенно не различалась (8 и 5% соответственно; p>0,05). Среди наиболее частых ФР ОП и ОПП у больных РА были предшествующие переломы (33%), вторичные причины ОП (30%) и прием ГК (18%), дополнительно у мужчин – табакокурение (33%). Пациентки с РА достоверно чаще принимали ГК (17%) и имели другие вторичные причины ОП и ОПП (33%) по сравнению с женщинами без РА (7,7%, р=0,0001, и 23%, р=0,0004, соответственно). У мужчин с РА значимые различия по сравнению с популяционным контролем выявлены только по применению ГК (20 и 5% соответственно; р=0,0001), остальные ФР встречались с одинаковой частотой. Менее половины суточной нормы кальция потребляли 20% мужчин и 16% женщин (р=0,53).

Заключение. 42% пациентов с РА в возрасте 50 лет и старше имели высокий риск ОПП и нуждались в назначении антиостеопоротической терапии. Каждая третья женщина с РА имела дополнительно хотя бы еще одно коморбидное заболевание или состояние, ассоциированное с увеличением риска ОПП. У мужчин, больных РА, алгоритм FRAX® позволил выявить лишь 8% лиц с высоким риском переломов, в то время как у 58% из них имелись два и более дополнительных ФР, которые могут негативно влиять на минеральную плотность кости и повышать риск перелома. Для определения лиц, нуждающихся в профилактике и лечении ОП и ОПП, среди мужчин с РА предпочтительно проводить денситометрическое исследование аксиальных отделов скелета. 

316-320 130
Аннотация

Цель исследования – оценить возможность постепенной отмены адалимумаба (АДА) на фоне продолжения применения метотрексата (МТ) у пациентов с ранним ревматоидным артритом (рРА).

Материал и методы. В рамках исследования РЕМАРКА (Российское исслЕдование МетотрексАта и биологических препаратов при Раннем аКтивном Артрите) обследовано 20 больных ранним РА (17 женщин и 3 мужчин), медиана возраста – 51 [41,5; 56] год, длительности заболевания – 10 [5,5; 20] мес, DAS28 – 5,17 [4,37; 6,51]; 85% больных были серопозитивными по ревматоидному фактору и 85% – по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду.

Результаты и обсуждение. Все пациенты получали подкожно МТ в дозе 25 мг/нед. Через 12 нед после назначения МТ в связи с недостаточным эффектом к терапии был добавлен АДА по стандартной схеме. К 24-й неделе медиана DAS28 составила 3,0 [1,65; 3,73]; 85% больных достигли ремиссии или низкой активности болезни. У 3 (15%) пациентов сохранялась высокая или средняя активность заболевания после 3 мес терапии АДА, медиана DAS28 составила 4,4 [4,3; 6,1]; препарат у них был отменен в связи с отсутствием эффекта терапии. После 12 мес наблюдения низкая активность заболевания по DAS28 наблюдалась у 5 (29,4%), ремиссия по DAS28 – у 12 (70,6%) из 17 пациентов, продолжавших лечение АДА; через 24 мес у всех 17 больных отмечалась ремиссия заболевания. При достижении стойкой ремиссии (длительностью ≥6 мес на фоне терапии АДА) было выполнено тщательно контролируемое снижение (титрование) дозы АДА с полной отменой препарата с сохранением ремиссии заболевания к 36-му месяцу наблюдения, медиана DAS28 составила 1,6 [1,4; 2,2]. На фоне лечения АДА у одной пациентки развился пустулезный псориаз, в связи с чем препарат был отменен через 24 мес от начала наблюдения в период стойкой ремиссии заболевания. Других серьезных неблагоприятных реакций, случаев туберкулезной инфекции не зафиксировано.

Заключение. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности терапии. У пациентов с ранним РА и ранним назначением генно-инженерного биологического препарата возможно сохранение стойкой ремиссии после отмены АДА. 

321-327 113
Аннотация

Цель исследования – определить основные факторы, связанные с развитием и проявлениями расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) у пациентов с болезнью Бехчета (ББ).

Материал и методы. Исследование проводилось в рамках междисциплинарной научной программы «Стрессовые факторы и психические расстройства при ревматических заболеваниях». Обследовано 116 пациентов с ББ. Большинство из них – мужчины (69,8%), средний возраст (М±σ) которых составил 33,4±9,82 года, медиана длительности ББ – 120,0 [70,0; 192,0] мес; 51,9% больных были уроженцами Северного Кавказа. Все пациенты имели достоверный диагноз ББ согласно международным критериям ISGBD 1990 г. Оценка активности заболевания проводилась по шкале BDCAF, субъективного состояния больных – по визуальной аналоговой шкале оценки общего состояния здоровья (ВАШ ООСЗ). РТДС диагностировались психиатром в соответствии с МКБ-10 в ходе полуструктурированного интервью с использованием: госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы тревоги Гамильтона, шкалы депрессии Монтгомери–Асберг (MADRS). Для оценки когнитивных функций (памяти, концентрации внимания и логического мышления) применялись клинико-психологические методики; оценка уровня стресса проводилась по шкале PSS-10.

Результаты и обсуждение. РТДС были диагностированы у 91 пациента с ББ (78,4%). Преобладающими РТДС были дистимия (39,6%) и рекуррентное депрессивное расстройство (38,4%). Генерализованное тревожное расстройство выявлено всего у 7,69%, единичный депрессивный эпизод – у 13,2%. Когнитивные нарушения (КН) различной степени выраженности наблюдались у 91 пациента (78,4%). При помощи многофакторного анализа, метода линейной регрессии, была построена прогностическая модель, из которой следует, что РТДС у пациентов с ББ в первую очередь ассоциируются с нарушениями сна (β=0,412), астенией (β=0,149), КН (β=0,137), хроническим стрессом (β=-0,010) и его выраженностью (β=0,134), ранними детскими психическими травмами (РДТ) до 7 лет (β=0,152), развитием РТДС до начала ББ (β=0,160), более старшим возрастом вовлечения в патологический процесс глаз (β=0,089), поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в рамках ББ (β=0,096), высоким уровнем С-реактивного белка (СРБ) (β=0,177) и плохим субъективным состоянием больных (β=0,120; площадь под ROC-кривой 0,940).

Заключение. Хронические РТДС с высокой частотой встречаются у пациентов с ББ и часто возникают одновременно с ней или в процессе ее развития. В наибольшей степени их появлению способствуют ранние детские психические травмы и выраженный хронический психосоциальный стресс, предшествующий РТДС. Для пациентов с ББ и РТДС характерны вовлечение ЖКТ, позднее развитие глазной патологии, высокий уровень СРБ и плохое субъективное состояние больных. В структуре РТДС значимы нарушения сна, астенический синдром и КН. 

328-332 111
Аннотация

Цель исследования – изучить влияние противоревматической терапии, проводимой в соответствии с принципом лечения до достижения цели («treat-to-target», T2T) на динамику уровня NT-proBNP у пациентов с ранним ревматоидным артритом (РА) в течение 18-месячного периода наблюдения.

Материал и методы. В исследование включено 74 пациента с достоверным диагнозом РА (критерии ACR/EULAR 2010 г.), в том числе 56 женщин (74%), медиана возраста – 54 года, длительности заболевания – 7 мес; серопозитивных по IgM ревматоидному фактору (87%) и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (100%), не получавших ранее базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и глюкокортикоиды. Всем пациентам начата терапия метотрексатом (МТ) с эскалацией дозы до 25–30 мг/нед подкожно, при отсутствии эффекта МТ через 3 мес 47 больным (71%) присоединяли генноинженерные биологические препараты (ГИБП). Через 18 мес 44% больных достигли ремиссии РА; 51 пациент (77%) получал кардиопротективную терапию. Оценка уровня NT-proBNP проведена у 66 пациентов с ранним РА до начала терапии и после 18 мес лечения. За норму принят уровень NT-proBNP <125 пг/мл.

Результаты и обсуждение. На фоне противоревматической терапии отмечалось снижение медианы уровня NT-proBNP со 125 [65; 208] до 68 [33; 115] пг/мл (р<0,05) и частоты его повышенных значений с 49 до 21% (р<0,02). У больных с ремиссией РА зарегистрировано более выраженное уменьшение частоты повышенных значений NT-proBNP (с 45 до 7%; р<0,05), тогда как у пациентов, не достигших ремиссии РА, отмечалась лишь тенденция к снижению (с 51 до 32%; р<0,05). У больных, достигших ремиссии РА на фоне лечения, отмечалась нормализация уровня NT-proBNP. Не наблюдалось прогрессирования существующей и развития новых случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Заключение. Зарегистрировано значимое снижение уровня NT-proBNP на фоне противоревматической терапии, проводимой согласно стратегии Т2Т, особенно при использовании комбинации МТ+ГИБП и достижении ремиссии РА. Терапия МТ и ГИБП не приводила к ухудшению течения или развитию новых случаев ХСН у больных ранним РА. 

333-338 140
Аннотация

Цертолизумаба пэгол (ЦЗП) является единственным пэгилированным генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП), не содержащим Fc-фрагмент, что позволяет минимизировать его трансплацентарный перенос. Артериит Такаясу в большинстве случаев встречается у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность использования ЦЗП для лечения резистентного к стандартной иммуносупрессивной терапии артериита Такаясу.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 6 пациенток с артериитом Такаясу, в возрасте от 18 до 35 лет, получавших ЦЗП. Медиана длительности заболевания до наазначения ГИБП составила 66 мес (от 24 до 204 мес). Медиана продолжительности иммуносупрессивной терапии до начала лечения ЦЗП – 92 мес (от 14 до 132 мес). До и во время терапии ЦЗП все пациентки получали глюкокортикоиды и метотрексат. Всего четыре пациентки до назначения ГИБП в разное время получали от двух до пяти иммуносупрессивных препаратов. У трех пациенток ранее применялись другие ГИБП. Активность заболевания определялась по критериям National Institute of Health (NIH). Использовался Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010). До начала терапии ЦЗП у всех пациенток констатирована активность заболевания.

Результаты и обсуждение. Медиана продолжительности лечения ЦЗП составила 17 мес (от 6 до 24 мес). Медиана СОЭ после использования ЦЗП уменьшилась с 22,5 до 10,5 мм/ч, уровня С-реактивного белка – с 7,8 до 0,39 мг/дл (p<0,05), медиана суточной дозы преднизолона – с 20 до 8,75 мг (p<0,05). Полная ремиссия была достигнута у всех пациенток в среднем через 4 мес от начала терапии ЦЗП. У трех больных ремиссия сохранялась через 12–24 мес. Зарегистрирован один рецидив заболевания через 24 мес. ITAS2010 снизился с 1–4 до 0 у пяти и до 2 у одной пациентки с рецидивом. Хорошая переносимость отмечена у пяти пациенток. Среди неблагоприятных реакций – два случая herpes labialis, по одному случаю внебольничной пневмонии и послеоперационного абсцесса.

Заключение. ЦЗП при артериите Такаясу показал себя эффективным препаратом для индукции и поддержания ремиссии. Представленные результаты первого опыта применения ЦЗП при этом заболевании свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения его как стероидсберегающего препарата у пациентов с рефрактерным течением васкулита. Одним из важных преимуществ ЦЗП является его предполагаемая высокая безопасность на всем сроке беременности. 

339-345 142
Аннотация

Идиопатический лобулярный панникулит (ИЛП; син. панникулит Вебера–Крисчена) является наименее изученным заболеванием из группы системных поражений соединительной ткани и характеризуется системным поражением подкожной жировой клетчатки. Единая концепция этиологии и патогенеза ИЛП в настоящее время отсутствует. В литературе почти нет данных о диагностической ценности лабораторных исследований и терапевтических подходов, что послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования – изучить взаимосвязь между клинической картиной и иммуновоспалительными показателями у больных ИЛП.

Материал и методы. Обследовано 67 больных (9 мужчин и 58 женщин) в возрасте от 20 до 76 лет с медианой длительности заболевания 78,91 [48; 540] мес с верифицированным диагнозом ИЛП, наблюдавшихся в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2007 по 2017 г. Помимо общеклинического обследования, проведены определение титра α1-антитрипсина, печеночных фракций, амилазы, липазы, трипсина, ферритина, креатинфосфокиназы, лептина, фактора некроза опухоли α (ФНОα), компьютерная томография органов грудной клетки и патоморфологическое исследование уплотнения.

Результаты и обсуждение. Заболевание встречалось во всех возрастных группах, но более половины случаев (57%) приходилось на наиболее трудоспособный возраст (45–60 лет). Анализ клинических проявлений позволил выделить четыре формы ИЛП: узловатую (n=30), бляшечную (n=10), инфильтративную (n=15) и мезентериальную (n=12), которые характеризовались типичными клиническими чертами. В наблюдаемой группе отмечено значимое повышение СОЭ (р=0,01) и уровня С-реактивного белка (СРБ; р<0,0001). СОЭ коррелировала с болезненностью по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; р<0,05; r=0,29), площадью уплотнения (р<0,05; r=0,50), повышением температуры (р<0,05; r=0,68) и уровня СРБ (р<0,05; r=0,68). Концентрация СРБ коррелировала с болезненностью по ВАШ (р<0,05; r=0,46), площадью уплотнения (р<0,05; r=0,61), стадией узла (р<0,05; r=0,41) и концентрацией ФНОα (р<0,05; r=0,32). Последний показатель имел прямую корреляцию со стадией узла (р<0,05; r=0,41) и с уровнем лептина (р<0,05; r=0,28) и обратную корреляцию с количеством узлов (р<0,05; r=-0,24). Уровень лептина был повышен у 35 (52,23%) больных, имел прямую корреляцию с индексом массы тела (р<0,05; r=0,46), площадью уплотнения (р<0,05; r=0,31), уровнем СРБ (р<0,05; r=0,36) и обратную – с количеством узлов (р≤0,05; r=-0,33). Патоморфологическое исследование биоптата кожи и подкожной жировой клетчатки (ПЖК) проведено у 65 (97,01%) больных. Биопсия жировой клетчатки пред- и забрюшинной областей проведена у трех из пяти больных без поражения кожи и ПЖК, у остальных пациентов биопсия не проводилась в связи с трудностью доступа. Во всех случаях подтверждено наличие ИЛП. Терапию проводили основными препаратами, принятыми в ревматологической практике. Терапевтический эффект отмечен в 62,68% случаев, отсутствие эффекта и ухудшение состояния выявлены в 17,91% случаев (12 больных), что потребовало увеличения дозы «базисных» средств. Семи пациентам были назначены генно-инженерные биологические препараты: абатацепт – двум больным, адалимумаб – трем, этанерцепт – одному, ритуксимаб – одному.

Заключение. Очевидна необходимость расширения знаний об этой патологии среди врачей и проведения дальнейших исследований с целью своевременной диагностики и поиска наиболее эффективных методов лечения ИЛП. 

346-350 149
Аннотация

Цель исследования – сравнить влияние постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и их приема в режиме «по требованию» на активность и рентгенологическое прогрессирование раннего аксиального спондилоартрита (аксСпА).

Материал и методы. В исследование включались пациенты из когорты КоРСАр, удовлетворяющие критериям аксСпА ASAS 2009 г. В настоящий анализ вошли 68 больных, наблюдавшихся не менее 24 мес. Средний возраст на момент включения в исследование составил 28,5±5,8 года, средняя продолжительность заболевания – 24,1±15,4 мес, 63 (92,6%) больных были позитивны по HLA-B27. Пациенты были разделены на две группы: в первой (n=35) больные получали НПВП постоянно в течение периода наблюдения в максимальных терапевтических дозах, во второй (n=33) – НПВП назначались «по требованию» в зависимости от наличия и выраженности боли в спине.

Результаты и обсуждение. В первой группе спустя 2 года наблюдения медиана стадии рентгенологической оценки сакроилиита (СИ) не изменилась и осталась равна 4 баллам, во второй группе данный показатель за наблюдаемый период достоверно увеличился с 3 до 4 баллов (р<0,05). Исходно группы пациентов не различались по уровню С-реактивного белка (СРБ), индексам ASDAS-СРБ и BASFI, однако индекс BASDAI был выше в первой группе (р<0,05). Число пациентов с активным СИ по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и степень его выраженности достоверно не различались в обеих группах. Через 2 года все пациенты сохранили низкую активность заболевания согласно ASDAS-СРБ, BASDAI и уровню СРБ, также данные показатели достоверно не различались в обеих группах, индекс BASFI стал выше в первой группе. Число пациентов с активным СИ по данным МРТ снизилось, но различий между группами выявлено не было.

Заключение. У пациентов с ранним аксСпА постоянный прием НПВП позволяет в большей степени замедлить рентгенологическое прогрессирование, чем прием «по требованию». 

351-355 120
Аннотация

В статье обсуждается процесс валидации русскоязычной версии 5L опросника для оценки качества жизни EQ-5D. Согласно международным и национальным рекомендациям, основной целью лечения спондилоартрита (СпА) является максимально долгое сохранение качества жизни (КЖ) пациента путем достижения контроля над основными симптомами заболевания и воспалением, предотвращения развития и прогрессирования структурных изменений опорно-двигательного аппарата, а также сохранение/нормализация функциональной активности и социальной адаптации больного. КЖ – это интегральная характеристика физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемая исходя из его субъективного восприятия. На данный момент в России не существует общепринятых национальных инструментов оценки КЖ, поэтому вопрос адаптации и валидации международных опросников стоит весьма остро.

Цель исследования – оценить психометрические свойства русскоязычной версии EQ-5D-5L у пациентов со СпА.

Материал и методы. Обследовано 163 пациента старше 18 лет с аксиальным или периферическим СпА, соответствующих критериям ASAS. Активность заболевания оценивали по индексам BASDAI и ASDAS, функциональный статус – по индексу BASFI, подвижность позвоночника – по индексу BASMI. Для комплексного анализа влияния СпА на здоровье пациента был использован ASAS HI (АSАS Hеаlth Indеx, индекс здоровья ASAS). Для оценки качества жизни пациентов впервые в России применялась версия 5L опросника EQ-5D. Оценивались ее основные психометрические свойства: воспроизводимость, валидность, чувствительность.

Результаты и обсуждение. Медиана возраста больных составила 39,50 [28,00; 48,00] года. Среди них было 64,8% мужчин. Медиана значения EQ-5D (версии 5L) составила 0,53 [0,29; 0,65]. Установлены статистически значимые взаимосвязи между значениями EQ-5D-5L и индексами BASDAI, BASFI, ASDAS, BASMI, ASAS HI, шкалами оценки КЖ опросника SF-36. При исследовании методом тест-ретест коэффициент внутреннего постоянства Кронбаха α составил 0,96. Медиана EQ-5D-5L на момент первого визита составила 0,55 [0,37; 0,63], после назначения лечения на момент второго визита – 0,60 [0,40; 0,69] (р=0,01).

Заключение. В ходе валидации было показано, что версия 5L опросника EQ-5D является надежным, чувствительным к изменениям, простым в применении, удобным для врача и пациента инструментом оценки КЖ. 

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

356-362 648
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению жизни больных. Для постановки диагноза в настоящее время рекомендуется применение классификационных критериев РА (ACR/EULAR, 2010), согласно которым при клиническом исследовании необходимо выявить хотя бы один припухший сустав, т. е. наличие артрита; очевидно, поэтому проблема внесуставных проявлений РА остается в тени.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

363-372 117
Аннотация
В настоящее время не существует общего подхода к выбору хирургической тактики при hallux rigidus. Используется множество способов хирургического лечения остеоартрита (ОА) I плюснефалангового сустава (I ПФС), актуальных при разных стадиях заболевания. Тем не менее данный факт также свидетельствует о том, что все предложенные методы имеют те или иные недостатки. При этом «золотым стандартом» остается артродез I ПФС, избавляющий пациентов от боли, но в функциональном плане уступающий суставосберегающим операциям. Однако в связи с тем, что ОА I ПФС нередко страдают не только лица старше 50 лет, но и более молодые пациенты, наиболее щадящим вариантом суставосберегающих операций представляется хейлэктомия с хондропластикой I ПФС, позволяющая восстановить безболезненные движения в суставе, при этом не изменяя анатомию стопы. Хондропластика методом аутологичного матрикс-индуцированного хондрогенеза (Authologous Matrix Induced Chondrogenesis – AMIC®) описана при наличии дефектов хряща в коленном, тазобедренном и голеностопном суставах. Описание хондропластики I ПФС методом AMIC не встречается ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

ОБЗОРЫ

373-379 163
Аннотация
В ревматологии значимость коморбидных инфекций за последнее время существенно увеличилась, особенно в связи с внедрением в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов. Одним из путей решения указанной проблемы является изучение и активное применение вакцин. В настоящем обзоре рассмотрены вопросы, касающиеся применения вакцин против различных инфекций у больных системной красной волчанкой. Обсуждаются безопасность и иммуногенность вакцинации, в том числе с применением адъювантных вакцин. Обозначены основные направления будущих исследований по рассматриваемой проблеме.
380-385 131
Аннотация
С увеличением продолжительности жизни пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) главными причинами летальности стали кардиоваскулярные заболевания. Сердечная недостаточность (СН) является финалом сердечно-сосудистого континуума; декомпенсация этого состояния часто приводит к смертельному исходу. Исследований по изучению СН, ее частоты, факторов риска, особенностей диагностики у больных СКВ крайне мало. В статье подробно рассмотрены данные, посвященные определению, частоте, современной классификации и алгоритму диагностики СН, проведен сравнительный анализ факторов риска СН в общей популяции и среди пациентов с СКВ. Обсуждены трудности диагностики СН в этой категории больных и возможные способы их преодоления.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

386-388 186
Аннотация
Приводится описание клинического случая поздней диагностики злокачественной опухоли легких с развитием метастатического поражения костей скелета, внутригрудных лимфатических узлов. Поводом для обращения пациента послужили боли в правом тазобедренном суставе, диагностирован коксит. Наличие похудания, выраженных воспалительных изменений в крови, длительный анамнез курильщика нацеливали на проведение онкопоиска. Проведение дополнительного исследования – мультиспиральной компьютерной томографии легких и костей таза – позволило установить диагноз.

ДИСКУССИИ

389-390 130
Аннотация
Обсуждается публикация, которая появилась в марте 2018 г. в on-line first журнала Annals of the Rheumatic Diseases, – «Common language description of the term rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs) for use in communication with the lay public, healthcare providers and other stakeholders endorsed by the European League Against Rheumatism (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR)» («Описание общеупотребительным языком терминов “ревматические и скелетно-мышечные заболевания” (РСМЗ) для использования при общении с людьми, не имеющими отношения к медицине, представителями средств массовой информации, лицами, оказывающими медицинские услуги, и другими заинтересованными сторонами, одобренное Европейской антиревматической лигой (EULAR) и Американской коллегией ревматологов (ACR)»). Показано, что, с одной стороны, разработка определения носит позитивный характер, но с другой – размывает грани ревматологии за счет внесения нозологий, абсолютно не относящихся к нашей профессии.

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)