Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 56, № 5 (2018)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ

539-548 201
Аннотация

Нарушение В-клеточной иммунологической толерантности играет центральную роль в патогенезе аутоиммунных ревматических заболеваний и аутоиммунных заболеваний другой природы. В-клетки осуществляют связь между врожденным и приобретенным иммунитетом: экспрессируют Толл-подобные рецепторы, реагирующие на сигналы «опасности» («danger signals»); выступают в роли антиген-презентирующих клеток; индуцируют антиген-специфический иммунный ответ; определяют развитие «иммунологической памяти»; синтезируют широкий спектр цитокинов, регулирующих (стимулирующих или подавляющих) иммунный ответ и воспаление. При аутоиммунных заболеваниях наблюдаются нарушения метаболизма и клеточной сигнализации В-клеток, приводящие к дефектам В-регуляторных, Т-регуляторных, фолликулярных Т-хелперных и дендритных клеток. В-клетки синтезируют органонеспецифические и органоспецифические аутоантитела, являющиеся биомаркерами аутоиммунных заболеваний и играющие важную роль в их иммунопатогенезе. Анти-(пан)-В-клеточная терапия, вызывающая деплецию (истощение) В-клеток в крови и органах-мишенях, эффективна при широком круге аутоиммунных заболеваний. Ее эффективность определяется различными механизмами: подавлением синтеза патогенных аутоантител; модуляцией функции В-клеток (презентация антигенов, синтез цитокинов, костимуляция), Т-лимфоцитов и дендритных клеток. Дальнейшее изучение стратегии «таргетной» анти-В-клеточной терапии, механизмов действия и новых «мишеней» имеет важное значение для прогресса современной ревматологии, в отношении совершенствовании стратегии терапии аутоиммунных ревматических болезней.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

549-555 254
Аннотация

В статье приводятся разработанные Американской коллегией ревматологов и Американской ассоциацией хирургов рекомендации по периоперационному лечению больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом, ювенильным идиопатическим артритом и системной красной волчанкой, которым проводится плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Рассматривается периоперационное применение противоревматической лекарственной терапии, включая базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, тофацитиниб и глюкокортикоиды. Все рекомендации являются условными и основаны на результатах ретроспективных клинических исследований, которые следует учитывать, принимая решения при выборе периоперационной антиревматической терапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

556-563 128
Аннотация

Цель исследования – изучить динамику показателей острой фазы воспаления [СОЭ, С-реактивного белка (СРБ)], аутоантител [IgM/IgA ревматоидных факторов (РФ), антител к цитруллинированным белкам], иммуноглобулинов классов G, M и A, CD19+ В-лимфоцитов у больных ревматоидным артритом (РА) через 12 и 24 нед после начала терапии биоаналогом ритуксимаба (РТМ) в суммарной дозе 1200 мг.
Материал и методы. Обследовано 20 больных с достоверным диагнозом РА (в том числе 18 женщин, медиана возраста – 61,5 [54; 66,5] года, длительности заболевания – 39,5 [20; 84] года, DAS28 – 5,6 [4,9; 6,8]). Всем больным проведено по две инфузии РТМ (Ацеллбия®) в дозе 600 мг внутривенно с интервалом в 2 нед на фоне терапии метотрексатом, нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами. Клинические и лабораторные показатели анализировались непосредственно перед началом терапии, а затем через 12 и 24 нед после первой инфузии препарата.
Результаты и обсуждение. У ответивших на терапию индекс DAS28, СОЭ и уровень СРБ достоверно снижались через 12 и 24 нед после применения РТМ. Достоверное снижение концентрации IgM РФ в сыворотках ответчиков выявлено на 12-й и 24-й неделях и составляло 79,7 и 87,1% от исходного уровня. Уровень IgA РФ достоверно снижался на 72 и 85% от исходного уровня на 12-й и 24-й неделях терапии РТМ у больных с хорошим эффектом, а у больных с удовлетворительным ответом – на 59,7% на 12-й неделе и на 67,5% на 24-й неделе. Концентрация антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотках ответивших на терапию оставалась высокой на всем протяжении наблюдения. Деплеция CD19+ В-лимфоцитов достигнута к 12-й неделе терапии у всех пациентов (абсолютное содержание – 0), к 24-й неделе отмечено нарастание уровня CD19+ B-лимфоцитов (0,0030 [0,0003; 0,0270] 109/л). Средние уровни иммуноглобулинов как в группе пациентов с хорошим, так и среди больных с удовлетворительным эффектом оставались в пределах нормы.
Заключение. Анализ эффективности двух инфузий биоаналога РТМ в суммарной дозе 1200 мг через 24 нед от начала терапии свидетельствует о его способности вызывать снижение активности заболевания, лабораторных показателей воспалительной активности, концентрации аутоантител, полную деплецию В-лимфоцитов.

564-568 386
Аннотация

Поражение толстой кишки, вызванное приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП- колопатия), – серьезная, но плохо изученная патология.
Цель исследования – изучить частоту, клиническую и эндоскопическую характеристику НПВП-колопатии, а также эффективность сульфасалазина при этой патологии.
Материал и методы. Исследуемую группу составили 260 больных ревматическими заболеваниями, регулярно принимавших НПВП. Проводилось клиническое, лабораторное и эндоскопическое исследование (видеоколоноскопия – ВКС). Больным (n=16) с выявленной НПВП-колопатией (эрозиями и язвами толстой кишки) был назначен сульфасалазин 4 г/сут. Контроль составили 16 больных с аналогичной патологией, не получавших лечение. У всех больных основной и контрольной групп прием НПВП был прекращен. Результат лечения оценивался по данным ВКС через 4 нед.
Результаты и обсуждение. НПВП-колопатия была выявлена у 12,3% обследованных больных. Она характеризовалась наличием эрозий и язв преимущественно правых отделов толстой кишки, болей в животе, метеоризма и диареи, а также положительным анализом кала на скрытую кровь. После курса сульфасалазина заживление эрозий и язв отмечалось более чем у 50% больных. У большинства пациентов были купированы субъективные проявления НПВП-колопатии. Динамика эндоскопических и клинических проявлений достоверно различалась в основной и контрольной группах.
Заключение. НПВП-колопатия – нередкая патология, возникающая у пациентов, получающих НПВП. Сульфасалазин может рассматриваться как возможное средство для лечения НПВП-колопатии.

569-573 85
Аннотация

Цель – исследовать содержание и клинические ассоциации сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) и его рецептора 2-го типа (СЭФРР2) у больных системной склеродермией (ССД).
Материал и методы. В исследование включены 46 больных ССД в возрасте 19–77 лет с длительностью  болезни 0,5–24 года. В этой группе было по 23 больных с лимитированной (лССД) и диффузной (дССД) формами заболевания. Всем пациентам проводилось исследование форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), диффузионной способности легких (ДЛСО) и систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Содержание СЭФР и СЭФРР2 в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом у больных и у 20 здоровых лиц, которые составили контрольную группу.
Результаты и обсуждение. Содержание СЭФР у здоровых людей и у больных ССД варьировало в пределах 0,20–264,00 и 0,02–1034,20 пг/мл соответственно. Среднее содержание СЭФР в основной группе более чем в два раза превосходило его значение в контрольной группе: 212,35±253,93 и 97,74±71,46 пг/мл соответственно (р=0,032). При дССД уровень СЭФР находился в пределах 0,02–599,80 пг/мл, а при лССД – 0,02–1034,20 пг/мл. Содержание СЭФР при лССД было достоверно больше, чем при дССД, и составляло в среднем 267,11±268,74 и 120,40±141,09 пг/мл соответственно (р=0,012). У 19 (41%) больных при обследовании или в анамнезе отмечались дигитальные язвы. Содержание СЭФР при их наличии было выше, чем при отсутствии, но это различие статистически незначимо. СДЛА было больше верхней границы нормы (30 мм рт. ст.) у 19 (43%) больных. Уровень СЭФР при СДЛА <30 мм рт. ст. и ≥31 мм рт. ст. находился в пределах 0,02–363,60 и 0,20–1034,20 пг/мл соответственно. Содержание СЭФР при повышенном СДЛА было значительно больше, чем при нормальном (р=0,0042). Среднее содержание СЭФР у больных с уровнем ДЛСО <50% было существенно больше, чем при ДЛСО ≥50% (364,20±381,95 и 128,55±142,70 пг/мл соответственно; р=0,034). ФЖЕЛ <80% от должной величины отмечалось у 11 (26%) из 43 больных. Содержание СЭФР у этих пациентов было больше, чем при нормальной ФЖЕЛ, но это различие статистически не значимо.
У больных ССД содержание СЭФРР2 варьировало в пределах 915,7–23 290,0 пг/мл (в среднем 5784,6±4773,8 пг/мл) и значительно превышало его значение в контрольной группе – 1552,6±272,8 пг/мл (p<0,0001). Не наблюдалось различий содержания СЭФРР2 при наличии и отсутствии дигитальных язв, при нормальном и повышенном СДЛА, при ДЛСО <50% или ≥50%, а также при нормальной и сниженной ФЖЕЛ.
Корреляционный анализ выявил тесную прямую ассоциацию между содержанием СЭФР и уровнем СДЛА (r=0,40; p=0,007). Также наблюдалась тенденция к обратной связи ДЛСО с содержанием СЭФР, которая, однако, не была статистически значимой (r=-0,28; р=0,070).
Заключение. У больных ССД отмечается повышенное содержание СЭФР и СЭФРР2. Тесная ассоциация с клиническими проявлениями указывает на патогенетическую роль оси СЭФР/СЭФРР2 при ССД.

574-580 105
Аннотация

Цель исследования – обоснование выбора опросника для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ).
Материал и методы. В исследование включено 328 пациентов (298 женщин и 30 мужчин) с достоверной СКВ, соответствующих критериям SLICC 2012 г. Средний возраст больных составил 34,4±11,5 года, длительность заболевания – 106,3±97,9 мес. Всем пациентам проводилась оценка текущей активности заболевания по индексу SLEDAI-2K и органных повреждений при помощи индекса повреждения SLICC (ИП). КЖСЗ оценивалось с помощью опросников SF-36 и LupusQoL, которые пациенты заполняли самостоятельно.
Результаты и обсуждение. Оценка с помощью обоих опросников выявила значительное снижение КЖСЗ по всем шкалам. Сопоставимые шкалы SF-36 и LupusQoL высоко достоверно коррелируют между собой: «Физическое здоровье» и «Физическое функционирование» (r=0,8); «Эмоциональное здоровье» и «Психологическое здоровье» (r=0,4); шкалы опросников «Боль» (r=-0,3), «Усталость» и «Жизнеспособность» (r=-0,7). Активность заболевания имеет статистически значимое влияние на «Планирование» (р<0,0004), «Интимные отношения» (р<0,003), «Зависимость от других людей» (р<0,03), «Образ тела» (р<0,007), которые не могут быть оценены общим опросником SF-36, а имеются только в LupusQol. Как SF-36, так и LupusQol одинаково отражают изменения КЖСЗ при наличии необратимых органных повреждений. Поскольку поражения суставов, кожи и нервной системы значительно затрагивают такие шкалы, как «Планирование», «Интимные отношения», «Зависимость от других людей» и «Образ тела» пациентов с СКВ, то при наличии этих изменений опросником выбора является
LupusQol.
Заключение. При проведении научных и клинических исследований целесообразно использовать оба опросника для большей объективизации данных.

581-585 106
Аннотация

Цель исследования – оценить эффективность образовательной программы с навыками самоконтроля для больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. Обследованы 85 больных РА: 38 из них прошли обучение по программе с освоением навыков самоконтроля, 47 – составили контрольную группу. Исходно и через 2 мес определяли содержание ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка (СРБ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке, а также индекс DAS28.
Результаты и обсуждение. После обучения навыкам самоконтроля в основной группе отмечалось достоверное снижение индекса DAS28 в среднем с 5,2±4,9 до 3,2±3,0, а также числа болезненных и припухших суставов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), содержания СРБ, РФ, АЦЦП. При этом уровень гемоглобина, число эритроцитов и лейкоцитов существенно не менялись. В группе контроля отмечено снижение СОЭ и уровня СРБ.
Заключение. Обучение пациентов методам самоконтроля может способствовать снижению активности воспалительного процесса.

586-590 89
Аннотация

Наличие легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с системной склеродермией (ССД) ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Объем необходимых для обнаружения ЛГ исследований, сложность алгоритмов диагностики ЛГ для рутинного применения, невозможность использования существующих алгоритмов для всех вариантов ЛГ повышают актуальность поиска новых предикторов ЛГ у пациентов с ССД.
Цель исследования – выявить взаимосвязь структурных изменений капиллярного русла с клинико-иммунологическим субтипом ССД, активностью заболевания и вероятностью развития ЛГ.
Материал и методы. В исследование включено 57 пациентов с ССД. Оценивались активность заболевания, степень поражения кожи, тип свечения и титр антинуклеарного фактора, уровень N-терминального мозгового натрийуретического пропептида. Всем пациентам проводились капилляроскопия ногтевого ложа, комплексная оценка функций внешнего дыхания, эхокардиографическое исследование. При обнаружении косвенных признаков ЛГ для ее верификации выполнялась катетеризация правых камер сердца.
Результаты и обсуждение. ЛГ обнаружена у 10 из 57 пациентов, включенных в исследование. Пациенты с ЛГ оказались значительно старше больных без ЛГ: 61±7 и 53±10 лет соответственно (р=0,036); между этими группами отмечались также различия в полуколичественной оценке альтераций капилляров ногтевого ложа (p<0,05) и по наличию признаков ремоделирования правых камер сердца (p<0,05). Выявлена связь кожного счета G. Rodnan с площадью правого предсердия (r=0,506; p=0,019) и диаметром легочной артерии (r=0,482; p=0,027). Показано, что дополнительным критерием, повышающим вероятность наличия ЛГ, может служить возраст пациентов старше 60 лет (р=0,001), а также сниженные плотность капиллярного русла (р=0,033) и диффузионная способность легких (р=0,024). При лимитированной форме ССД результат кожного счета G. Rodnan коррелировал с площадью правого предсердия (r=0,582; p=0,009), размерами правого желудочка в парастернальном (r=0,517; p=0,023) и базальном сечениях (r=0,697; p=0,001), диаметром легочной артерии (r=0,816; p<0,001).
Заключение. При лимитированной форме ССД капилляроскопия ногтевого ложа может быть использована, наряду с кожным счетом G. Rodnan, для оценки вероятности наличия ЛГ.

591-599 93
Аннотация

Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК) является золотым стандартом для подтверждения интерстициальных изменений в легких, однако роль данного метода для оценки эффективности терапии при системной склеродермии (ССД) до конца не определена. 
Цель исследования – оценить динамику изменений легких по данным МСКТ ОГК и показателей функциональных легочных тестов (ФЛТ) у больных ССД с интерстициальным поражением легких (ИПЛ) на фоне активной терапии.
Материал и методы. В исследование включено 42 пациента с достоверным диагнозом ССД, имевших признаки ИПЛ по данным МСКТ ОГК. Средний возраст пациентов составил 48±2 года; соотношение мужчин и женщин – 1:6, пациентов с диффузной и лимитированной формой болезни – 1,5:1 (25 и 17); средняя длительность ССД составляла 6,6±5,9 года. У всех пациентов на момент включения в исследование и в среднем через 29±15,3 мес (от 9 до 70 мес) в динамике на фоне терапии исследовались форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), диффузионная способность легких (ДСЛ) и выполнялась МСКТ ОГК. Клинически значимым считалось изменение показателей ФЛТ на 10% и более. За период наблюдения пациенты получали терапию ритуксимабом (РТМ) в средней суммарной дозе 2,5±1,3 г (от 500 мг до 5 г) в сочетании с глюкокортикоидами в средней дозе 11,7±3,9 мг в пересчете на преднизолон; 10 (24%) пациентов также получали иммуносупрессанты.
Анализ МСКТ ОГК проводился на 5 уровнях. На каждом уровне по 4-балльной системе (0–3 балла) оценивались выраженность изменений по типу «матового стекла», «медовых сот», ретикулярных изменений. Отдельно оценивалась динамика этих параметров и показателей ФЛТ у пациентов с поражением до 20% (группа А; 31%, n=13) и больше 20% (группа В, 69%, n=29) легочной ткани.
Результаты и обсуждение. Полуколичественная оценка изменений по данным МСКТ ОГК у больных ССД с ИПЛ не выявила какой-либо динамики их общего счета. По субъективной оценке рентгенолога, положительная динамика при МСКТ отмечена у 8 (19%), отрицательная – у 11 (26%), не было динамики у 23 (55%) пациентов. Нарастание ФЖЕЛ на 10% и более выявлено у 16 (38%), снижение – у 3 (7%) пациентов. Положительная динамика ДСЛ выявлена у 5 (12%) пациентов, отрицательная – у 1 (2,4%). В среднем по группе наблюдались достоверное нарастание ФЖЕЛ с 73,2±18,8 до 82±21,8% (р=0,000031) и стабилизация ДСЛ. Ни у одного из пациентов с положительной МСКТ-динамикой не отмечено ухудшения ФЖЕЛ. На фоне терапии в группе А положительная динамика при МСКТ выявлена в 5 (38%), а в группе В – в 3 (10%) случаях (р=0,08), отрицательная динамика в группе А не отмечена ни в одном случае, в группе В – наблюдалась у 11(38%) пациентов. ФЖЕЛ клинически значимо увеличилась в группе А у 6 (46%) пациентов, в группе В – у 10 (34%), снизилась – у 1 (8%) и 2 (7%) соответственно. ФЖЕЛ была достоверно выше в группе А по сравнению с группой В как на момент включения в исследование (88,8±18,6 и 65,4±14,5%, р=0,0002), так и в отдаленном периоде (103,3±15,9 и 74,1±18,5%, р=0,0009), при этом на фоне терапии она статистически значимо увеличилась в обеих группах (р=0,016 и р=0,0014 соответственно). Медиана прироста ФЖЕЛ в группе А составила 10,2 [4,7; 21,9] %, в группе В – 5,9 [2,75; 14,7] % (р>0,05). Средний счет «матового стекла» в группе А по сравнению с группой В был достоверно ниже как на момент включения в исследование (2,9±2,3 и 6,6±2,7; р=0,01), так и в отдаленном периоде (1,6±1,4 и 6,4±3,0 соответственно, р=0,000006) и имел тенденцию к уменьшению на фоне терапии. Аналогичная закономерность наблюдалась и при оценке ретикулярных изменений (4,3 ±2,7 и 8,7±3,2, р=0,001; 3,1±2,5 и 8,8±2,0 соответственно, р=0,00000). У больных группы В достоверно увеличился счет «медовых сот» (p=0,047).
Заключение. Полуколичественная оценка структурных изменений по данным МСКТ ОГК у больных ССД с ИПЛ не выявила какой-либо динамики их общего счета за достаточно продолжительный период наблюдения. В то же время в группе больных с распространенностью ИПЛ <20% достоверно снижался счет «матового стекла», а у больных при поражении >20% легочной ткани достоверно нарастал счет «медовых сот». В целом по группе на фоне активной терапии происходило нарастание ФЖЕЛ и стабилизация ДСЛ, а медиана их прироста была выше при распространенности ИПЛ <20%. Эти данные позволяют рассматривать исходную площадь легочного поражения в качестве потенциального предиктора ответа на терапию у больных ССД с ИПЛ.

600-602 82
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся поражением не только суставов, но и внутренних органов, в том числе сердца. Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА в 1,5 раза выше, чем в общей популяции. В связи с этим лечение должно быть направлено не только на суставную патологию, но и на предотвращение фатальных нарушений деятельности сердца. Ритуксимаб (РТМ) – генно-инженерный биологический препарат, зарекомендовавший себя как высокоэффективное средство в лечении различных заболеваний, в том числе РА.
Цель исследования – изучение влияния РТМ на электрофизиологические параметры сердечной деятельности у пациентов с РА.
Материал и методы. Обследовано 83 пациента с серопозитивным РА, из которых 21 получал РТМ в дозе 1000 мг по схеме в течение 6–12 мес и метотрексат до 25 мг в неделю внутрь (1-я группа), а 62 – метотрексат внутрь в дозе до 25 мг в неделю не менее 12 мес (2-я группа). Помимо стандартных диагностических методов, проводилась электрокардиография с вычислением дисперсии интервала Q–T и векторкардиография с определением площади петель P, QRS и Т, а также МВ-вектора, МВ-азимута, МВ-подъема.
Результаты и обсуждение. В 1-й группе дисперсия интервала Q–T оказалась ниже, чем во 2-й (р<0,05). Также обнаружена корреляция между СОЭ и площадью петли Т (r=0,633; р<0,05).
Заключение. При использовании РТМ менее выражены нарушения реполяризации миокарда желудочков, которые являются маркером электрофизиологического ремоделирования сердца и находятся во взаимосвязи с активностью заболевания.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

603-612 299
Аннотация

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности сахарного диабета (СД) во всем мире, в том числе и в России. Большое внимание при СД традиционно уделяют микро- и макрососудистым осложнениям, однако при длительном и/или тяжелом течении СД возможно вовлечение и других органов, в том числе скелетно-мышечной системы и кожи. Поражение этих тканей при СД в большей степени объясняют избыточным образованием конечных продуктов гликирования. В статье рассмотрены основные ревматические проявления СД: синдром ограничения подвижности суставов, хироартропатия, контрактура Дюпюитрена, «щелкающий палец», адгезивный капсулит плечевого сустава, поражение ротаторной манжеты плеча, синдром карпального канала, нейроостеоартропатия Шарко, остеопороз, инфаркт мышцы, диабетическая склередема. Обсуждены вопросы патогенеза, диагностики и возможные методы терапии.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

613-621 153
Аннотация

В настоящее время в ревматологии все большее внимание уделяется выявлению заболеваний на максимально ранних сроках (преклинических стадиях), что может способствовать более благоприятному ответу на терапию. С этой целью в качестве возможных предикторов их развития изучаются различные клинические, лабораторные (в первую очередь, иммунологические) и инструментальные показатели. В качестве одного из возможных факторов развития ревматических болезней, в частности ревматоидного артрита (РА), могут выступать заболевания пародонта (ЗП). В настоящем обзоре рассмотрены вопросы взаимосвязи между развитием пародонтита и РА, обсуждается участие отдельных микроорганизмов в патогенезе ЗП и РА. Обозначены клеточно-опосредованные механизмы, вызывающие хронический воспалительный процесс и приводящие к резорбции костей. Описана роль ЗП и P. gingivalis в процессах нарушения цитруллинирования аутоантигенов. Рассмотрена возможность использования генно-инженерных биологических препаратов для лечения ревматических заболеваний, сопровождающихся наличием тяжелых форм ЗП.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

622-634 267
Аннотация

Боль в плече, связанная с поражением околосуставных мягких тканей, является распространенной патологией и одной из наиболее частых причин обращения к ревматологам и травматологам. Основная причина развития хронической боли в плече – субакромиальный импичмент-синдром (синдром сдавления ротаторов плеча – ССРП). Эта патология сопровождается повреждением и воспалением сухожилий мышц, определяющих основные движения в плече: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. В настоящем обзоре рассмотрены вопросы патофизиологии ССРП, клиническая картина этого заболевания, дифференциальная диагностика с другими болезнями и патологическими состояниями, сопровождающимися болями в плече. Для лечения ССРП используется широкий спектр медикаментозных средств: нестероидные противовоспалительные препараты, локальные инъекции глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты. В обзоре приводятся данные клинических исследований, оценивающих сравнительную эффективность этих препаратов. Особое место уделяется новой методике лечения ССРП – применению обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Приводятся последние данные о механизме действия ОТП, классификация препаратов ОТП, методика приготовления и данные клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность этого средства.

РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

635-640 79
Аннотация

Наблюдаемые в последние десятилетия успехи в эндопротезировании локтевого сустава позволили улучшить функциональные результаты этих операций. Однако частота осложнений и повторных вмешательств остается высокой. В отечественной литературе имеется небольшое количество публикаций, описывающих исследование результатов замещения локтевого сустава (ЛС) у пациентов с ревматоидным артритом (РА).
Цель исследования состояла в оценке среднесрочных результатов первичной тотальной артропластики локтевого сустава у пациентов с его ревматоидным поражением и выявлении потенциальных факторов риска расшатывания эндопротеза.
Материал и методы. Ретроспективно исследована группа из 78 пациентов, которым с 2000 по 2017 г. выполнено эндопротезирование локтевого сустава (всего 81 сустав). Средний срок наблюдения после операции составил 3,3 года (от 1,1 до 4,9 года). Учитывались данные клинического осмотра, рентгенографии и функциональных шкал. Выживаемость различных эндопротезов (ЭП) ЛС рассчитана с помощью метода Каплана –Мейера. Исследованы потенциальные факторы риска расшатывания имплантатов.
Результаты и обсуждение. Асептическое расшатывание зафиксировано в 8,4% случаев, глубокая инфекция и разобщение компонентов ЭП – по 2,4% случаев соответственно. Пятилетняя выживаемость всех ЭП составила 75,0%. Значимыми факторами риска расшатывания оказались: погрешности в хирургической технике, применение ЭП марки «Арете», предоперационное значение уровня С-реактивного белка выше 36,1 мг/л, возраст пациента на момент операции старше 59 лет, значение индекса массы тела более 32 кг/м2.
Заключение. Несмотря на достижения в эндопротезировании ЛС, частота осложнений в среднесрочном периоде остается высокой. Сохранение целостности костной ткани и капсульно-связочного аппарата к моменту выполнения операции, правильная хирургическая техника и применение качественных конструкций позволят рассчитывать на длительный срок службы ЭП ЛС.

641-648 78
Аннотация

Открывающая угол высокая тибиальная остеотомия (ОУ ВТО) – метод хирургического лечения остеоартрита (ОА) коленного сустава (КС) с преимущественным поражением медиального отдела, позволяющий восстановить механическую ось нижней конечности, перенести нагрузку с пораженного медиального отдела КС на интактный латеральный отдел, и, таким образом, замедлить прогрессирование ОА, уменьшить или вовсе купировать боль, продлить функцию собственного КС и отдалить тотальное эндопротезирование КС (ТЭКС). Как при любом оперативном вмешательстве, при ОУ ВТО могут развиться общие, местные и специфические для данной операции осложнения.
Цель исследования – изучить осложнения ОУ ВТО, определить влияние дизайна коротких пластин со спейсером, костного трансплантата и/или остеозамещающих материалов, а также возраста, массы тела и величины угла коррекции на развитие осложнений у больных, перенесших данное оперативное вмешательство.
Материал и методы. За период с 2003 по 2016 г. было выполнено 28 ОУ ВТО у 26 пациентов. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2:1. Средний возраст был равен 58,21+11,24 года, индекс массы тела (ИМТ) – 28,56+3,61 кг/м2, а угол коррекции –11,8+2,4°. Фиксацию осуществляли при помощи коротких пластин со спейсером трех разных дизайнов: Puddu plate I, II и Osteomed. Костную пластику выполняли при помощи аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, либо биодеградируемым остеозамещающим материалом – β-трикальций фосфатом – в форме прямоугольных блоков, либо Inject. При размере клина <10 мм костную пластику не выполняли.
Результаты и обсуждение. В 11 случаях из 28 (39,25%) было диагностировано 12 осложнений. Из них было 8 случаев боли в области имплантированной пластины, три внутрисуставных перелома латерального тибиального плато и одно нарушение полимеризации жидкого β-трикальций фосфата. Статистически достоверных связей исследуемых параметров с развитием осложнений выявлено не было.
Заключение. Осложнения, связанные с фиксатором, развиваются с одинаковой частотой независимо от дизайна коротких пластин со спейсером. Применения жидкой формы β-трикальций фосфата следует избегать при закрытии остеотомического клина. Возраст, масса тела и величина угла коррекции не ассоциированы с развитием осложнений при ОУ ВТО.

ОБЗОРЫ

649-654 111
Аннотация

Псориаз (Пс) является хроническим воспалительным заболеванием кожи; его распространенность в мире составляет от 1 до 3%. Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов (СпА), ассоциированное с Пс, характеризующееся разнообразными проявлениями: периферическим артритом, энтезитом, дактилитом, спондилитом, а также поражением ногтей. Терапия энтезитов и дактилитов при ПсА представляет трудную задачу в клинической практике. Эффективность и безопасность апремиласта (АПР), таблетированного ингибитора фосфодиэстеразы 4, были продемонстрированы при лечении больных активным ПсА в четырех плацебоконтролируемых исследованиях III фазы в рамках оценки долгосрочной клинической эффективности и безопасности при ПсА – PALACE (Psoriatic Arthritis Long-term Assessment of Clinical Efficacy). Был проведен анализ эффективности и безопасности длительного лечения АПР, в котором 1493 пациента получали терапию данным препаратом в течение 260 нед в рамках рандомизированных клинических исследований (РКИ) PALACE 1–3: в группе плацебо (ПЛ) – 495 больных, в группе АПР 30 мг дважды в день – 497, АПР 20 мг дважды в день – 500. На 260-й неделе среди больных, получавших АПР 30 мг дважды в день, критериям ACR20 (Американской коллегии ревматологов), ACR50 и ACR70 отвечали 67,2; 44,4 и 27,4% больных соответственно. По данным РКИ PALACE 4, через 208 нед лечения среди 250 больных ПсА критериям ACR20, ACR50 и ACR70 отвечали 68,2; 43,4 и 23,1% больных соответственно. Согласно данным, полученным в РКИ ACTIVE, у больных ПсА, не имевших опыта терапии ГИБП, эффект лечения АПР наблюдается уже на 2-й неделе, далее эффективность терапии нарастает к 52-й неделе лечения. При приеме АПР 30 мг дважды в день через 52 нед критериям ACR20, ACR50 и ACR70 соответствовали 67,1; 36,7 и 21,3% пациентов соответственно. По данным, полученным в РКИ PALACE 1, 2 и 3 за 156 нед наблюдения, отражающим влияние АПР на энтезиты и дактилиты, через 24 нед лечения АПР 30 мг дважды в день отмечалось более выраженное уменьшение индекса MASES (-1,3 vs -0,9; p<0,05) и счета дактилитов (-1,8 vs -1,3; p<0,01) по сравнению с ПЛ. Среди пациентов, получавших АПР 30 мг дважды в день в течение 24 нед, доля больных, у которых индекс энтезитов достиг нуля, была значительно выше по сравнению с группой ПЛ. На 24-й неделе среднее значение счета дактилитов в группе АПР 30 мг дважды в день значительно уменьшилось по сравнению с исходным и по сравнению с группой ПЛ (p≤0,01).
Таким образом, АПР, новый таргетный синтетический БПВП, ингибитор фосфодиэстеразы 4, является эффективным средством, улучшающим проявления ПсА и Пс. Этот препарат характеризуется благоприятным профилем безопасности, может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с БПВП.

655-660 73
Аннотация

В статье проведен анализ зарубежной и отечественной литературы, посвященной обучению пациентов самоконтролю активности ревматоидного артрита (РА). Показано историческое развитие данного вопроса. Описаны известные на настоящий момент методики самооценки активности РА. Обозначены факторы, которые влияют на правильность как самооценки, так и оценки врачом-ревматологом. Предоставлены результаты исследований, доказывающие практическую значимость самоконтроля активности РА. Продемонстрирована неоднозначность мнений ревматологов о возможности его применения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

661-666 103
Аннотация

В статье описан клинический случай неблагоприятной реакции (НР) на лефлуномид (ЛЕФ) у больной ревматоидным артритом (РА). Пациентка с достоверным диагнозом РА с 2007 по 2017 г. принимала ЛЕФ (препарат Арава) в дозе 20 мг/сут с хорошим клиническим эффектом. Однако через 10 лет от начала терапии у больной стали появились нетипичные для РА костные кисты в области кистей, стоп, правого локтевого сустава и левой пятки. Для уточнения характера костных кист проводилась дифференциальная диагностика с глубокими микозами, туберкулезом, онкопатологией, заболеванием эндокринной системы и НР на длительный прием ЛЕФ.

667-670 117
Аннотация

Энтезит – это воспаление в месте прикрепления к кости сухожилия, связки или суставной капсулы, типичный симптом псориатического артрита (ПсА). Наибольшее клиническое значение имеет энтезит пяточной области. Решающая роль в развитии энтезита отводится активации оси интерлейкин 23 / интерлейкин 17 (ИЛ23/ИЛ17). Наличие у пациента энтезита может серьезно ограничивать функцию опорно-двигательного аппарата и тяжело поддается терапии. При недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов рекомендуется немедленное назначение генно-инженерного биологического препарата. Применение синтетических базисных противовоспалительных препаратов для лечения энтезита не рекомендуется в связи с их неэффективностью. Несмотря на успехи, достигнутые при использовании ингибиторов фактора некроза опухоли α в лечении энтезитов при ПсА, сохраняется потребность в применении новых лекарственных препаратов.
Приведено описание клинического наблюдения, демонстрирующее успешное лечение изолированного деструктивного энтезита пяточной области у пациента с ПсА ингибитором ИЛ17А секукинумабом (Козентикс).

ДИСКУССИИ

671-674 114
Аннотация

В статье обсуждаются данные о высокой частоте назначения ингибиторов протонного насоса без показаний и о проявлениях потенциального вреда их применения.

ИСТОРИЯ

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)