Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 56, № 6 (2018)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ

685-691 291
Аннотация
Рассмотрены современные представления об этиологии и патогенезе псориатического артрита (ПсА). Указано, что в настоящее время ПсА рассматривают как Т-клеточно-опосредованное заболевание, в основе которого лежит активация клеточного иммунитета с последующей гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и антивоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкина 1β (ИЛ1β), ИЛ6, ИЛ12/23, ИЛ17. Представлены основные принципы диагностики и клинических проявлений заболевания, отмечено значение скринирующих опросников, использование которых позволяет специалистам осуществлять раннюю диагностику ПсА путем активного выявления суставных жалоб, характерных клинических и рентгенологических признаков поражения суставов, позвоночника и энтезисов. Указано, что основная цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний. Охарактеризованы основные группы используемых лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические и таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНОα, ИЛ12/23 и ИЛ17). Рассмотрены основные принципы ведения больных согласно стратегии «Лечение до достижения цели» (Т2Т); отмечено, что строгий контроль за активностью болезни и результатами лечения обеспечивает подавление всех основных клинических проявлений ПсА. Представлены основные принципы создания и дальнейшего развития «Общероссийского регистра больных ПсА», который позволит оптимизировать принятие управленческих решений по оказанию высокотехнологической медицинской помощи и лекарственному обеспечению данного контингента пациентов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

692-696 114
Аннотация

Цель исследования – определить факторы риска (ФР) венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. В исследование включено 374 пациента (311 женщин и 63 мужчины) с достоверным диагнозом РА, соответствующих критериям ACR/EULAR 2010 г. Средний возраст пациентов составил 53,7±13,6 года, длительность заболевания – 12,1±10,7 года. Все больные находились на стационарном лечении в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2014 по 2017 г. Выполнялось стандартное клиническое обследование периферических суставов. Активность РА определяли по DAS28. Проводилось анкетирование, включавшее вопросы по традиционным ФР ВТЭО и ФР, которые могут быть обусловлены РА и его терапией.
Результаты и обсуждение. ВТЭО были зарегистрированы у 45 (12%) из 374 больных. Пациенты с ВТЭО (n=45) были включены в первую группу, без ВТЭО – во вторую (n=329). Многомерный анализ показал, что риск развития ВТЭО при РА может повышаться под влиянием следующих факторов: высокой воспалительной активности, варикозного расширения вен нижних конечностей, гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии. Их весовые коэффициенты составляют 1,1; 2,5; 1,0; 0,9 соответственно. Согласно полученной модели (p<0,001) риск ВТЭО при РА можно прогнозировать по следующей формуле: Z = 1,1 • высокая активность РА (да = 1 / нет = 0) + 2,5 • варикозное расширение вен нижних конечностей (да = 1 / нет = 0) + 1,0 • гиперхолестеринемия (да = 1 / нет = 0) + 0,9 • артериальная гипертензия (да = 1 / нет = 0).
Заключение. Увеличение риска ВТЭО у больных РА обусловливает необходимость своевременной его оценки с учетом известных ФР – как стандартных, так и обусловленных самим заболеванием. Такая оценка необходима для своевременного назначения адекватного профилактического лечения и предотвращения развития тромботических осложнений при РА.

697-702 290
Аннотация

Цель исследования – уточнить взаимосвязь адипонектина и лептина с показателями активности заболевания и уровнями про- и антивоспалительных цитокинов у больных с ранним ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. В исследование включены 27 больных РА, соответствующих критериям ACR/EULAR 2010 г., никогда не получавших глюкокортикоиды (ГК) или базисные противовоспалительные препараты. Медиана возраста пациентов составила 56 [46; 64] лет, длительности заболевания – 8 [6; 15] мес. Все больные имели умеренную или высокую активность РА по индексу DAS28. Большинство были серопозитивными по ревматоидному фактору – 88,9% и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду – 96,3%. В контрольную группу вошли 30 человек без воспалительных заболеваний суставов, сходных по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ) с больными РА. Концентрации адипонектина и лептина определяли с помощью иммуноферментного анализа, для измерения концентрации интерлейкина 1β (ИЛ1β), ИЛ2, ИЛ4, ИЛ5, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ13, ИЛ15, ИЛ17 и макрофагальных белков воспаления (MIP) – MIP1α, MIP1β – применялась мультиплексная технология X-MAP.
Результаты и обсуждение. У больных РА концентрация адипонектина оказалась выше (р<0,001), а содержание лептина и соотношение лептин/адипонектин (Л/А) – ниже, чем в контроле (p=0,04 и р<0,001 соответственно). При РА обнаружены прямые корреляции уровня лептина с ИЛ17 (r=0,4; p=0,03), ИЛ4 (r=0,39; p=0,04) и скоростью оседания эритроцитов (СОЭ; r=0,3; p=0,05), а также отношения Л/А с СОЭ (r=0,38; p=0,05), уровнями СРБ (r=0,4; p=0,04) и MIP1β (r=0,55; p=0,03). Нарастание концентрации адипонектина ассоциировалось со снижением содержания MIP1β (r=-0,63; p<0,01). У лиц с ИМТ ≥25 кг/м2 концентрации лептина при РА и в контроле оказались сопоставимы (р=0,1), различия в содержании адипонектина и в отношении Л/А сохранялись (р<0,001 в обоих случаях). В данной подгруппе у пациентов с РА оставались значимыми корреляции между уровнями лептина и ИЛ17 (r=0,52; p=0,03), концентрациями адипонектина и MIP1β (r=-0,59; p=0,01), отношением Л/А и содержанием MIP1β (r=0,55; p=0,02).
Заключение. При раннем РА снижается синтез лептина и увеличивается продукция адипонектина. Корреляции между уровнями адипоцитокинов и ИЛ17, MIP1β, с одной стороны, свидетельствуют о влиянии жировой ткани на системное воспаление, с другой – подтверждают участие провоспалительных цитокинов в развитии инсулинорезистентности и ожирения.

703-708 102
Аннотация

Цель исследования – оценить клиническую эффективность биоаналога ритуксимаба (Ацеллбии®) в дозе 600 мг внутривенно с интервалом 2 нед у больных с активным ревматоидным артритом (РА) через 12 и 24 нед после начала лечения.
Материал и методы. Обследовано 20 больных активным серопозитивным РА, ранее не леченных генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), получивших по две инфузии биоаналога ритуксимаба (Ацеллбии®) в дозе 600 мг внутривенно с интервалом 2 нед на фоне стабильной терапии метотрексатом (МТ) и глюкокортикоидами (ГК). Для оценки эффективности терапии Ацеллбией® использовали критерии Европейской антиревматической лиги (EULAR; индекс DAS28), а также индексы активности SDAI и CDAI и критерии Американской коллегии ревматологов (ACR). Ремиссию заболевания оценивали по DAS28, критериям ACR/EULAR 2011 г. Профиль безопасности (частота всех зарегистрированных неблагоприятных реакций) соответствует данным о безопасности препарата ритуксимаб (Мабтера®).
Результаты и обсуждение. На момент включения DAS28 составлял 5,6 [4,9; 6,8], SDAI – 27,1 [23,0; 39,9] и CDAI – 26,6 [22,2; 37,0]. На 12-й неделе после инициации терапии Ацеллбией® отмечено снижение DAS28 до 4,2 [3,24; 4,75], SDAI до 14,4 [8,5; 20,7] и CDAI до 13,2 [7,9; 19,0], сохранявшееся на 24-й неделе наблюдения (р<0,01). На 12-й неделе частота 20%, 50%, 70% улучшения по критериям ACR составила 70; 55; 5%, на 24-й неделе – 75; 45; 15% соответственно. Хороший и удовлетворительный ответ по критериям EULAR на 24-й неделе отмечался соответственно у 25 и 60% пациентов. Ремиссия к 24-й неделе по DAS28 была достигнута у 4 (20%) пациентов, по SDAI – у 2 (10%), по CDAI – у 1 (5%); низкая активность болезни по DAS28 (2,6–3,2) отмечалась у 4 (20%) пациентов, по SDAI– у 5 (25%), по CDAI – у 6 (30%); высокая активность по SDAI и CDAI сохранялась у 3 (15%) больных. Критериям ремиссии ACR/EULAR 2011 г. на 24-й неделе соответствовали два пациента (10%).
Заключение. Биоаналог ритуксимаба (Ацеллбия®) в дозе 600 мг у больных с активным серопозитивным РА клинически эффективен и сопоставим по профилю безопасности с данными исследований низких доз (500 мг) оригинального препарата Мабтера® (Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд., Швейцария), в том числе в качестве «первого» ГИБП.

709-715 121
Аннотация

В настоящее время накоплено большое количество данных о применении ритуксимаба (РТМ) при системной склеродермии (ССД), в основном описывающих его позитивное влияние на кожный фиброз и поражение легких. Однако информации о влиянии РТМ на другие органы и системы, а именно – на поражение сердца при ССД, пока недостаточно.
Цель исследования – оценить динамику признаков поражения сердца у больных ССД через год после инициации терапии РТМ.
Материал и методы. В статье приведены данные об изменении кардиальных нарушений у 71 больного ССД через год после назначения РТМ.
Результаты и обсуждение. Частота нарушений ритма и проводимости сердца, а также диастолической дисфункции не изменилась. В то же время в динамике на фоне снижения общей активности заболевания отмечалось достоверное увеличение фракции изгнания (ФИ) левого желудочка и уменьшение выраженности одышки, что коррелировало с улучшением легочной функции (достоверное увеличение форсированной жизненной емкости легких). Детально рассмотрены результаты лечения трех больных с преимущественным поражением сердца, связанным с ССД (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь были исключены). У них отмечалась отчетливая положительная динамика в виде нарастания ФИ, уменьшения выраженности нарушений ритма сердца, уменьшения хронической сердечной недостаточности, улучшения качества жизни, а также продемонстрирована синхронность снижения активности заболевания, уменьшения выраженности индурации кожных покровов, улучшения функции легких и стабилизации систолического давления в легочной артерии.
Заключение. РТМ в комплексе с традиционной терапией можно рассматривать как потенциально эффективный препарат для лечения поражения сердца при ССД.

716-721 121
Аннотация

Коксит является одним из наиболее частых внеаксиальных проявлений анкилозирующего спондилита (АС). В большинстве отечественных исследований поражение тазобедренных суставов (ТБС) при АС рассматривается как основной фактор неблагоприятного прогноза течения заболевания. Все выявляемые изменения ТБС характеризуются одним термином – «коксит». До последнего времени нет ясности в вопросе, воспаление каких структур ТБС приводит к деструкции сустава. В решении этого вопроса могут помочь проспективные исследования. В ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2013 г. начато изучение эволюции коксита при АС. Настоящее сообщение посвящено результатам исходно выявленных различными методами визуализации изменений в ТБС.
Цель исследования – изучение особенностей поражения ТБС при АС, выявляемых разными методами визуализации.
Материал и методы. В исследование было включено 125 больных АС, в том числе 84 мужчины (соотношение мужчин и женщин 2:1). Средний возраст больных составил 31,4±9,1 года, средний возраст начала заболевания – 24,6±4,4 года, а медиана длительности АС к моменту обследования – 96 (12–444) мес. HLA-B27-антиген имелся у подавляющего числа больных (94%). Активность АС по ASDAS-СРБ и BASDAI была высокой; индекс BASFI составил в среднем 3,4±2,1 балла. Всем пациентам было проведено следующее инструментальное обследование: обзорный снимок таза, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) ТБС.
Результаты и обсуждение. Клинические признаки коксита выявлены в 82%, УЗ-признаки – в 75%, МРТ-признаки – в 88% случаев, и только у 50% больных коксит был подтвержден рентгенологически. В подавляющем большинстве случаев коксит диагностировался сразу несколькими методами. Лишь у трех больных (2%) он был установлен на основании только клинических признаков. Примерно у каждого шестого больного АС (16%), имеющего клинические признаки коксита, он подтверждался только одним из инструментальных методов обследования (УЗИ, рентгенография или МРТ). По нашим данным, больше половины пациентов с кокситом имели высокую активность заболевания, а рентгенологические изменения ТБС и функциональные ограничения нарастали по мере увеличения давности коксита.
Заключение. В нашем исследовании показано, что используемые для диагностики коксита инструментальные методы не равнозначны в оценке поражения ТБС. Для решения вопроса, какой из них более эфективен для скрининга и прогноза течения коксита, требуются дальнейшие проспективные исследования.

722-726 117
Аннотация

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность селективного ингибитора фосфодиэстеразы 4-го типа у больных псориазом и псориатическим артритом (ПсА).
Материал и методы. Проведено открытое неконтролируемое исследование. Включены 20 больных (12 мужчин, 8 женщин), средний возраст – 39,2±14,3 года, средняя длительность псориаза – 20,2±12,2 года, средняя длительность ПсА – 10,4±10,2 года. Все пациенты, включенные в исследование, ранее уже получали фототерапию, системные препараты (метотрексат, ароматические ретиноиды) – с недостаточным эффектом. Апремиласт назначался по стандартной схеме: титрование дозы в течение первых 5 дней, далее таблетки по 30 мг 2 раза в день в течение 26 нед. Оценку эффективности терапии проводили на 14-й и 26-й неделях по динамике индексов PASI, BSA, sPGA и по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), на 26-й неделе – по динамике индекса DAS28.
Результаты и обсуждение. К 14-й неделе терапии было отмечено снижение PASI на 50% у 12 (60%) и на 75% у 5 (25%) пациентов, к 26-й неделе – соответственно у 14 (70%) и у 7 (35%) пациентов. На 14-й неделе 20% улучшение по критериям ACR было достигнуто у 14 (81,2%) больных. Индекс DAS28 на 26-й неделе уменьшился в среднем на 1,8. Неблагоприятные реакции (сильные головные боли, тахикардия) отмечались у двух больных, которые были исключены из исследования.
Заключение. Апремиласт является эффективным и безопасным средством для лечения псориаза и ПсА у пациентов, которые ранее без эффекта получали другую системную терапию или плохо ее переносили.

727-730 115
Аннотация

Воспаление тазобедренных суставов (ТБС) при анкилозирующем спондилите (АС) – нередкое и прогностически неблагоприятное проявление болезни, и у 7–8% больных оно сопровождается необходимостью проведения эндопротезирования ТБС. В лечении коксита, ассоциированного с АС, применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сульфасалазин (ССЗ) и ингибиторы фактора некроза опухоли α. Однако влияние этих методов лечения на динамику структурных изменений ТБС в настоящее время не изучено.

Цель исследования – оценить динамику клинических, рентгенологических и ультрасонографических показателей состояния ТБС у больных АС, получавших на протяжении 12 мес различные препараты: НПВП, ССЗ и адалимумаб (АДА).

Материал и методы. Проведено динамическое наблюдение за 78 больными АС, у которых определялись клинические, ультрасонографические и рентгенологические признаки воспаления ТБС. Больные были разделены на три группы: в 1-й пациенты (n=25) ежедневно принимали НПВП, во 2-й (n=26) помимо НПВП получали ССЗ в суточной дозе 2–3 г, в 3-й (n=27) проводилось лечение НПВП и АДА подкожно по 40 мг 1 раз в 2 нед. Кроме общепринятых клинических и лабораторных исследований всем больным проводилась рентгенография с оценкой индекса BASRI-Hip и ультрасонография ТБС.

Результаты и обсуждение. У больных 2-й группы применение ССЗ в течение 12 мес привело к уменьшению выраженности боли при движениях ТБС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с 26,1 [13,9; 42,7] до 69,3 [56,8; 79,3] мм (p<0,05), уровня СРБ с 4,4 [1,5; 6,9] до 15,2 [8,3; 21,8] мг/л (p<0,05) и толщины синовиальной оболочки с 6,7 [5,8; 8,5] до 9,6 [7,9; 11,8] мм (p<0,05) по сравнению с исходными данными. У больных 3-й группы назначение АДА привело к уменьшению боли с 14,2 [5,2; 26,7] до 72,1 [65,3; 89,1] мм (p<0,05), BASDAI и ASDAS-СРБ с 1,7 [1,1; 3,1] и 1,4 [1,1; 2,2] до 7,5 [5,9; 8,6] и 3,1 [2,6; 3,9] соответственно (p<0,05), содержания СРБ с 2,7 [0,2; 5,8] до 24,3 [17,4; 35,9] мг/л (p<0,05) и толщины синовиальной оболочки ТБС с 6,3 [5,0; 7,7] до 9,9 [8,1; 12,6] мм (p<0,05). ССЗ и АДА не оказывали существенного воздействия на динамику рентгенологического индекса BASRI-Hip и процесс образования новых остеофитов в ТБС.

Заключение. Использование ССЗ и АДА в комплексе лечения больных кокситом, ассоциированным с АС, приводит к снижению активности синовита ТБС.

731-738 85
Аннотация

При хорошо изученной клинической эффективности и безопасности данные о влиянии терапевтического ингибирования интерлейкина 6 (ИЛ6) на В-клетки малочисленны и противоречивы. Предварительные сообщения показали, что функция В-клеток и гуморальный иммунный ответ могут быть модулированы под влиянием ингибитора рецепторов ИЛ6.
Цель исследования – оценить влияние 12-месячной терапии тоцилизумабом (TЦЗ) на фенотип B-клеток и экспрессию генов при РА и проанализировать связь между субпопуляциями B-клеток и активностью РA.
Материал и методы. Обследовано 24 пациента с РА (20 женщин и 4 мужчины); медиана возраста составила 55 [49; 64] лет; продолжительности болезни – 72 [24; 108] мес; DAS28 – 5,8 [5,3; 6,3]; все больные были серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ), 87% – по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Пациенты получали ТЦЗ из расчета 8 мг/кг каждые 4 нед. После 12 мес лечения согласно критериям эффективности EULAR (DAS28) хороший эффект был достигнут у 54%, удовлетворительный – у 46% больных РА. Контрольная группа состояла из 29 добровольцев (21 женщина и 8 мужчин; медиана возраста – 58,5 [53,0; 62,0] года). Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили при включении в исследование и через 12 мес. Абсолютное и относительное количество CD19+B-лимфоцитов, B- клеток памяти (CD19+CD27+), непереключенных (CD19+IgD+CD27+) и переключенных (CD19+IgD-CD27+) В-клеток памяти, наивных (CD19+IgD+CD27-), двойных негативных (CD19+IgD-CD27-), транзиторных (CD19+IgD+CD10+CD38++CD27) B-клеток, плазмоцитов (CD19+СD38+) и плазмобластов (CD19+СD38+++IgD-CD27+CD20-) определялось методом многоцветной проточной цитофлуорометрии.
Результаты и обсуждение. У больных РА относительное и абсолютное количество B-клеток памяти (CD19+CD27+) (1,3 [0,9; 1,7]%, 0015 [0,001; 0,003]•109/л), переключенных В-клеток памяти (CD19+IgDCD27+) (6,8 [3,6; 11,6]%, 0,01 [0,005; 0,02]•109/л) и абсолютное число транзиторных В-клеток (CD19+CD38++CD10+IgD+CD27-) (0,00009 [0; 0,00028]•109/л) оказалось ниже, чем у доноров: 2,2 [1,1; 3,0]%, 0,003 [0,001; 0,007]•109/л; 12,8 [9,3; 17,0]%, 0,02 [0,01; 0,04]•109/л; 0,0001 [0; 0,0003]•109/л соответственно (p<0,05 для всех случаев). Через 12 мес после начала терапии ТЦЗ определялось снижение относительного и абсолютного количества плазмобластов (CD19+СD38+++CD27+IgD-CD20-) с 0,15 [0,1; 0,3] до 0,1 [0,01; 0,1]% и с 0,0003 [0,00007; 0,004]•109/л до 0,0001 [0; 0,0003]•109/л соответственно (p<0,05). При этом относительное и абсолютное количество B-клеток памяти (CD19+CD27+) и переключенных клеток памяти (CD19+CD27+IgD-) у пациентов с РА оставалось ниже, чем у доноров: 1,0 [0,7; 1,2] и 2,2 [1,1; 3,0]%; 0,001 [0,006; 0,003]•109/л и 0,003 [0,001; 0,007]•109/л; 3,1 [1,1; 4,2] и 12,8 [9,3; 17,0]%; 0,003 [0,002; 0,006]•109/л и 0,02 [0,01; 0,04]•109/л соответственно (p<0,05 для всех случаев). Численность других субпопуляций В-лимфоцитов через 12 мес существенно не изменилась. У больных РА при включении в исследование были выявлены корреляции между абсолютным количеством B-клеток памяти (CD19+CD27+) и уровнем С-реактивного белка (r=0,50; p<0,05); абсолютным количеством плазмобластов (CD19+СD38+++CD27+IgD-CD20-) и содержанием РФ (r=0,41 и r=0,52; p<0,05). Корреляций субтипов В-клеток с клинико-лабораторными показателями через 12 мес после назначения ТЦЗ не отмечалось.
Заключение. Иммунофенотипирование субтипов В-лимфоцитов периферической крови показало уменьшение относительного и абсолютного количества B-клеток памяти (CD19+CD27+) и переключенных B-клеток памяти (CD19+CD27+IgD-) у больных РА по сравнению со здоровыми донорами. Выявленные корреляции между числом В-клеток памяти, плазмобластов и значениями лабораторных показателей у больных с высокой активностью РА могут свидетельствовать об участии В-лимфоцитов в патогенезе РА. Наблюдалось снижение уровня плазмобластов после 12 мес терапии ТЦЗ.

739-745 72
Аннотация

Современная стратегия ведения пациентов с псориатическим артритом (ПсА) «Лечение до достижения цели» – «Treat-to-target» (T2T) – основана на строгом контроле за динамикой статуса больного и своевременной коррекции терапии в зависимости от наличия либо отсутствия ремиссии или минимальной активности болезни (МАБ) в течение 6 мес после начала лечения. Многомерный опросник RAPID3, основанный на мнении самого пациента о состоянии своего здоровья, продемонстрировал высокую эффективность в оценке ремиссии у больных ревматоидным артритом (РА). Возможность применения опросника RAPID3 у больных ранним ПсА (рПсА) в рамках стратегии Т2Т еще не изучалась.
Цель исследования – изучить возможность применения многомерного опросника RAPID3 для оценки достижения ремиссии и МАБ у больных рПсА в рамках стратегии T2T – «Лечение до достижения цели».
Материал и методы. В исследование был включен 61 больной (29 мужчин и 32 женщины) рПсА, соответствующим критериям CASPAR (2006). Средний возраст больных составил 37±10,6 года, длительность ПсА – 11,3±10,2 мес, псориаза (Пс) – 75,4±80,9 мес. Больные наблюдались в течение 12 мес в рамках открытого исследования РЕМАРКА, проводимого по принципам Т2Т. На старте всем больным назначали метотрексат (МТ; методжект) подкожно (п/к) по 10 мг в неделю с повышением дозы на 5 мг каждые 2 нед до 20–25 мг в неделю. При отсутствии низкой активности болезни (НАБ), ремиссии по DAS28/DAS или МАБ через 3 мес пациентам назначали комбинированную терапию МТ по 20–25 мг в неделю и адалимумабом или устекинумабом в стандартных дозах. Всем пациентам проводили стандартное ревматологическое обследование до начала терапии и каждые 3 мес. Определяли число болезненных суставов (ЧБС) из 78, число припухших суставов (ЧПС) из 76, индекс Ричи (ИР), количество энтезитов по индексу LEI. Оценивали выраженность боли в суставах (ОБ) и активности заболевания, по мнению пациента (ОЗП) и врача (ОЗВ) с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и СОЭ (по Westergen) стандартными методами, рассчитывали DAS и DAS28. Оценивали функциональный индекс HAQ и RAPID3. Определяли количество больных, достигших НАБ, ремиссии по DAS/DAS28 и МАБ.
Результаты и обсуждение. К 1 году терапии 36 из 61 (59%) и 25 из 61 (41%) пациентов находились на терапии МТ или МТ в комбинации с адалимумабом или устекинумабом соответственно. Через 1 год лечения во всей группе наблюдалось значимое улучшение всех параметров активности ПсА по сравнению с исходными значениями: DAS – 3,93 [3,20; 4,58] / 1,36 [0,82; 2,25], ЧПС – 7 [5; 11] / 1 [0; 3], ЧБС – 8 [6; 1] / 1 [0; 3], ОЗВ – 56 [48; 69] / 10 [5; 20] и ОБ – 54 [48; 68] / 11 [1; 20], ОЗП – 55 [49; 68] / 14 [7; 24], HAQ – 0,75 [0,50; 1] / 0 [0; 0,63] соответственно. Выявлена значимая корреляция RAPID3 с параметрами активности ПсА и СРБ. МАБ наблюдалась у 43 из 61 пациента (70,5%). Среди пациентов, достигших МАБ, значения RAPID3 соответствовали ремиссии, но были значимо выше у пациентов, не достигших МАБ: 2,5 [1,3; 5,3] и 8,1 [6,0; 15,1] соответственно. RAPID3 продемонстрировал высокую чувствительность для оценки достижения ремиссии, НАБ и МАБ у больных с рПсА.
Заключение. Опросник RAPID3, основанный на личном мнении пациента о своем заболевании, является простым и надежным инструментом для оценки активности пациентов с рПсА и для мониторинга эффективности терапии в рамках стратегии Т2Т и может быть полезен для применения в реальной практике.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

746-752 127
Аннотация
Рассмотрены современные средства для лечения болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция. Обсуждены преимущества и недостатки наиболее широко применяемых медикаментов: нестероидных противовоспалительных препаратов, колхицина, глюкокортикоидов, традиционных иммунодепрессантов, перспективы применения генно-инженерных биологических препаратов.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

753-759 121
Аннотация
В настоящее время хорошо изучена роль ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и поддержании водно-электролитного гомеостаза. Однако за последние десятилетия были идентифицированы новые компоненты РАС, позволяющие предполагать более широкий спектр ее потенциального воздействия на организм. Принципиально важной для ревматологов является возможность воздействовать на воспаление, в том числе и ревматоидное, посредством блокады образования ангиотензина (АТ) II с помощью эффектов АТ 1–7 и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а также подавления процессов ангиогенеза, в первую очередь, за счет снижения выработки эндотелиального фактора роста. Органопротективный и противовоспалительный потенциал лекарственных препаратов, уменьшающих выработку АТ, доказанный в экспериментах in vitro и in vivo, позволяет рассматривать их как ангиотропные средства первого ряда у пациентов с ревматоидным артритом, особенно при наличии сопутствующей артериальной гипертензии и/или нефропатии.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

760-766 162
Аннотация
В течение первых месяцев после инициации уратснижающей терапии у больных подагрой риск развития обострения артрита существенно возрастает, зачастую приводя к отказу больных от данного лечения. Основным способом избежать этого риска является превентивное назначение колхицина, нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов. Подобная профилактика приступов артрита оговорена в последних версиях многих национальных и международных рекомендаций, тем не менее на практике данная тактика используется редко. В обзоре представлены наиболее значимые исследования, посвященные данной проблеме.

ОБЗОРЫ

767-776 108
Аннотация
Болезнь Бехчета (ББ) – системный васкулит неизвестной этиологии, характеризуется рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, сосудов и других органов. При ББ именно органная патология определяет тяжесть и прогноз болезни. Наиболее сложным и наименее изученным вариантом таких изменений является поражение кишечника. Его верификация при ББ затруднена многообразием клинических проявлений, их схожестью с воспалительными заболеваниями кишечника, отсутствием достаточно информативных лабораторных тестов, патогномоничных эндоскопических и гистологических признаков. Поражение кишечника при ББ (ПКББ) способно привести к серьезным осложнениям (массивное кровотечение, перфорация кишки и образование свища), что может не только существенно снизить качество жизни пациента, но и стать причиной летального исхода. Лечение ПКББ не стандартизовано, в основном носит эмпирический характер и проводится курсами. Цель терапии состоит в том, чтобы добиться клинической ремиссии, заживления язв кишечника, уменьшить частоту рецидивов и предотвратить хирургическое вмешательство. Кумулятивная частота хирургических вмешательств следующая: 20% из них выполняется за первый год, 27–33% – в течение 5 лет и 31–46% – в течение 10 лет после постановки диагноза ПКББ. Одной из проблем хирургического лечения пациентов с ПКББ является риск рецидива заболевания, нередко требующий повторной операции. Так, 2- и 5-летние показатели рецидивов после операции составили 29,2 и 47,2% соответственно. Факторами плохого прогноза являются молодой возраст (<40 лет), высокая активность заболевания на момент установления диагноза, обнаружение при колоноскопии «кратерообразных» или глубоких язв, высокий уровень С-реактивного белка и лапаротомия в анамнезе.
777-781 126
Аннотация
В настоящее время существует несколько фармакологических направлений в лечении и профилактике синдрома Рейно и дигитальных язв, включающих различные вазоактивные группы препаратов (блокаторы кальциевых каналов, внутривенные простаноиды, антагонисты эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5, антиагреганты и статины). Подход к терапии дигитальных язв, связанных с системной склеродермией, многофакторный: предотвращение факторов риска, локальное и системное лечение лекарственными препаратами, хирургическое лечение в случае необходимости.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

782-784 93
Аннотация

Рецидивирующий полихондрит (РП) – генерализованное прогрессирующее воспалительное заболевание хрящевой ткани аутоиммунной природы, приводящее к структурным изменениям хряща вплоть до его полного исчезновения. К настоящему времени в мире описано около 800 случаев РП. Клинические проявления РП разнообразны, что часто затрудняет раннюю диагностику заболевания. Для купирования активности РП чаще всего применяют глюкокортикоиды, доза которых зависит от выраженности клинических проявлений, однако нет данных об их влиянии на прогрессирование процесса и риск рецидивов. В статье представлен клинический случай ранней диагностики и успешного лечения заболевания, что позволило избежать возможных осложнений и инвалидизации пациента.

785-790 101
Аннотация
Долгое время считали, что токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) – это тяжелейшее проявление лекарственной аллергии. Однако в конце 70-х годов прошлого века были впервые описаны кожные изменения при системной красной волчанке (СКВ) в виде ТЭН. В настоящее время в англоязычной литературе опубликованы сообщения о 30 случаях такого поражения при СКВ. Нами представлено клиническое наблюдение ТЭН как непосредственного проявления СКВ; впервые в отечественной клинической практике при данном состоянии описан положительный опыт применения не только внутривенного иммуноглобулина, но и ритуксимаба с хорошим терапевтическим эффектом.

РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

791-796 90
Аннотация

Хирургическое лечение пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) связано с повышением риска осложнений, обусловленных наличием воспалительного процесса, длительной терапией глюкокортикоидами, базисными противовоспалительными препаратами и генно-инженерными биологическими препаратами, сниженной физической активностью, тяжестью функциональных нарушений и выраженным остеопорозом. Все это способствует повышению риска интраоперационных осложнений, в том числе и перипротезных переломов.
Цель исследования – провести сравнительный анализ интраоперационных перипротезных переломов большого вертела, вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТС) у пациентов с РЗ.
Материал и методы. В период с 1998 по 2017 г. было выполнено 1569 операций эндопротезирования ТБС у больных РЗ, в том числе 464 у пациентов с ревматоидным артритом (РА), 396 с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) и системной красной волчанкой (СКВ) и 709 с остеоартритом (ОА).
Результаты и обсуждение. Всего диагностировано 68 (4,33%) перипротезных переломов при ТЭТС, 23 (4,96%) из них – у пациентов с РА, 27 (6,82%) – с ЮРА и СКВ, 18 (2,54%) – с ОА; 42 пациентам с перипротезными переломами (61,8%) был произведен остеосинтез. При статистическом анализе полученных данных выявлено достоверно большее число осложнений в группе больных РА и ЮРА с СКВ (p<0,005).
Заключение. Полученные результаты подтверждают, что риск перипротезных переломов выше у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями, включая РА, ЮРА и СКВ. Эти больные требуют особого подхода, который заключается в медикаментозной коррекции нарушенного костного метаболизма и правильном индивидуальном подборе компонентов эндопротеза с учетом анатомических особенностей пациентов, а также бережном обращении с костью во время операции.

797-804 40
Аннотация

Пациенты, подвергшиеся протезированию крупных суставов (тазобедренных – ТБС, коленных) составляют группу высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Риск ВТЭО у этих больных без проведения профилактики колеблется, по данным разных авторов, от 40 до 80%.
Цель исследования – проанализировать частоту ВТЭО, а также риск развития кровотечений и осложнений со стороны послеоперационной раны у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и остеоартритом (ОА) при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материал и методы. В исследование были включены 486 пациентов (212 – с РА и 274 – с ОА), которым было выполнено первичное эндопротезирование ТБС. Каждая группа пациентов была разделена на три подгруппы по виду медикаментозной профилактики: 1) надропарин кальция, 2) дабигатран этексилат, 3) надропарин кальция с переходом на дабигатран этексилат). Согласно критериям Международного общества по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis), интра- и послеоперационную кровопотерю оценивали в течение первых 7 дней после операции; так же оценивался процесс заживления раны.
Результаты и обсуждение. Медикаментозная профилактика ВТЭО проводилась у 239 (49,2%) пациентов, 130 (26,8%) из них получали надропарин кальция, остальные 117 (24,0%) – дабигатран этексилат или оба этих препарата. Послеоперационные ВТЭО были зарегистрированы у 36 (7,4%) из 486 пациентов. При РА они выявлялись достоверно реже, чем при ОА (1,2 и 6,1% соответственно; p=0,0013). В обеих группах ВТЭО чаще протекали бессимптомно. Ни у одного пациента фатальных кровотечений не выявлено, что подтверждает безопасность антикоагулянтной терапии. Кровотечения, потребовавшие трансфузии крови, при РА встречались достоверно чаще, чем при ОА (соответственно в 14,4 и 5,7% случаев; р<0,001). Число случаев, потребовавших отмены медикаментозной антикоагулянтной терапии, у пациентов с РА было значительно больше по сравнению с группой ОА (соответственно 6,6 и 1,4%). Замедленное заживление раны при РА также встречалось значительно чаще (n=56; 26,4%), чем при ОА (n=14; 5,1%). У больных, которым проводилась монотерапия надропарином кальция, ВТЭО возникали значительно чаще, чем при использовании комбинированной терапии (p<0,0001), и несколько чаще, чем в группе дабигатрана этексилата (p=0,054), однако для последнего различия не достигали статистической достоверности.
Заключение. У пациентов с РА при проведении планового эндопротезирования тазобедренного сустава ВТЭО возникают реже, чем при ОА (1,23 и 6,17% соответственно; p=0,0013). После эндопротезирования ТБС у пациентов с РА и ОА на фоне лечения надропарином кальция ВТЭО выявлялись достоверно чаще, чем при использовании комбинированной терапии. Кровотечения из послеоперационной раны при РА возникали достоверно чаще, чем при ОА (в 14,4 и 5,7% случаев соответственно). Риск осложнений со стороны послеоперационной раны при РА значительно выше, чем при ОА (относительный риск – 4,33; 95% доверительный интервал 2,67–7,03; р<0,001), что увеличивает длительность пребывания больных в лечебном учреждении, а также стоимость проводимого лечения.

ДИСКУССИЯ

805-807 117
Аннотация
В статье обсуждаются вопросы несовершенства классификационных критериев ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 г. и ACR / Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2010 г. и обосновывается необходимость их коррекции.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)