Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 57, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ

400-406 102
Аннотация

В последние годы большое внимание привлекают Th17-клетки, патологическая активация которых играет ведущую роль в развитии широкого спектра иммуновоспалительных заболеваний (ИВЗ) человека, включая ревматоидный артрит, псориаз, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника и др. Это послужило стимулом для разработки новых генно-инженерных биологических препаратов и «малых» молекул, механизм действия которых основан на блокировании патологических эффектов интерлейкина 17 (ИЛ17), других связанных с активацией Th17-клеток цитокинов или сигнальных путей, регулирующих эффекты этих цитокинов. В обзоре обсуждаются современные представления о механизмах регуляции образования и функциональной активности цитокинов семейства ИЛ17, а также доказательства значения этих цитокинов в патогенезе ИВЗ.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

407-414 96
Аннотация

В статье представлены дизайн, общие характеристики и возможности применения данных Общероссийского регистра пациентов с псориатическим артритом (ПсА).
Целью создания и внедрения регистра в практику отечественного здравоохранения является оценка эффективности диагностики и лечения ПсА. Общероссийский регистр больных ПсА был создан за период 2016–2018 гг. в рамках Общероссийского регистра пациентов с артритами «ОРЕЛ» на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой и при поддержке Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Данная система представляет собой общероссийский популяционный регистр, который позволяет осуществлять учет и мониторинг пациентов с ПсА в течение всего периода наблюдения за ними. Это дает возможность специалистам и организаторам здравоохранения получать достоверную информацию о состоянии помощи данной категории больных на территории. 
Основное назначение Регистра – обеспечение необходимой информационной поддержки и автоматизированной технологии решения задач учета, контроля, мониторинга состояния больных ПсА, организация информационного взаимодействия между специалистами. Регистр строится на основе действующих государственных нормативных правовых актов. В ходе разработки и апробации регистра решался ряд задач: оценка эффективности существующих стандартных и перспективных таргетных методов терапии ПсА в реальной практике; оценка и совершенствование маршрутизации пациентов с ПсА. Применение регистра позволяет проводить оперативный анализ по следующим характеристикам: демографическим и социально-экономическим показателям пациентов с ПсА; анамнестическим данным пациентов с ПсА; результатам клинических обследований, инструментальным и лабораторным данным.
География регистра охватывает 27 регионов Российской Федерации, в него включена информация о 460 пациентах с ПсА.
Создание регистра позволяет проследить динамику различных показателей (социальных, демографических, медицинских), сопоставить варианты лечения и клинико-функциональные характеристики  пациентов с ПсА, оценивать их работоспособность, ее ограничения (инвалидность) и социально-трудовой статус в динамике на фоне проводимого лечения.
Таким образом, впервые в Российской Федерации проводится комплексный анализ демографических, функциональных и социально-экономических показателей пациентов с ПсА, изучается уровень работоспособности и нарушения повседневной деятельности больных ПсА по опроснику WPAI, при этом впервые осуществляется оценка функционального и психологического состояния пациентов с помощью опросников PsAID-12, FACIT (пациенты ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой).
Анализ информации, имеющейся в регистре, дает возможность осуществлять сравнение эффективности различных схем терапии ПсА, оценивая частоту достижения ремиссии и/или минимальной активности заболевания в реальной практике.

415-420 48
Аннотация

Приверженность лечению больных остеопорозом (ОП) во всем мире достаточно низкая, и в течение года после назначения терапии от 50 до 75% больных прекращают принимать антиостеопоротические препараты.
Цель исследования – установить детерминанты, влияющие на приверженность пациентов терапии ОП.
Материал и методы. В исследование включено 150 женщин старше 50 лет (средний возраст – 68,8±9,4 года) с длительностью ОП ≥3 лет, пришедших на амбулаторный прием в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Обследование состояло из анкетирования с помощью специально разработанного опросника. Приверженность лечению оценивалась на основании данных о продолжительности терапии ОП в течение 3 лет, предшествующих включению в исследование, а также подсчета индекса использования препарата.
Результаты и обсуждение. В течение 3 лет приверженными терапии ОП были 94 пациентки (63%), в том числе 78% лиц, получавших золедроновую кислоту, 75% – деносумаб, 60% – алендронат или ибандронат, 53% больных, у которых терапия антиостеопоротическими препаратами менялась. Наиболее частой причиной пропусков или прекращения лечения была плохая переносимость лекарственного средства (33%), а самостоятельной замены рекомендованных препаратов – их стоимость (75%). Возраст, образование, семейное положение, уровень дохода, длительность заболевания, продолжительность лечения, наличие переломов в анамнезе или перелома бедра у родителей, число сопутствующих заболеваний и общее количество принимаемых лекарств не влияли на приверженность лечению. Более приверженными терапии ОП были те пациенты, кому проводилось определение уровня витамина D в сыворотке крови (p=0,009), расчет 10-летнего абсолютного риска остеопоротических переломов по алгоритму FRAX® (p=0,022), ежегодное денситометрическое обследование (p=0,0158) и чаще, чем ежегодно, – биохимические анализы крови (p=0,0043), а также посещавшие врача 3 раза и более за оцениваемый период (р=0,003). Среди пациенток, получавших парентеральные формы препаратов, было больше лиц, приверженных лечению ОП, чем среди тех, кто принимал лекарства в таблетках (p=0,036). Образовательные материалы, брошюры и лекции по ОП, наблюдение в специализированном центре не обеспечивали значимого повышения приверженности лечению (p>0,05).
Заключение. Определение уровня витамина D в сыворотке крови, расчет 10-летнего абсолютного риска остеопоротических переломов (FRAX®), ежегодное мониторирование терапии с использованием денситометрии и показателей биохимических анализов крови, регулярное посещение врача, наблюдающего пациента по поводу ОП, а также упрощение режима дозирования и применение парентеральных форм используемых препаратов для лечения ОП позитивно влияли на приверженность пациентов терапии ОП.

421-425 47
Аннотация

Цель исследования – оценка изменения качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), у пациентов
с системной красной волчанкой (СКВ) на фоне проводимой терапии.
Материал и методы. В исследование включено 128 пациентов с достоверной СКВ, соответствующих критериям SLICC 2012 г. У 68 из них проводилась стандартная терапия, 60 получали генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Всем больным во время 1-го визита и через 12 мес проводилась оценка активности заболевания по индексу SLEDAI-2K и органных повреждений при помощи индекса повреждения SLICC (ИП). КЖСЗ оценивалась с помощью опросника LupusQoL, который пациенты заполняли самостоятельно.
Результаты и обсуждение. Во время 1-го визита в группе, получающей стандартную терапию, индекс активности составлял в среднем 8,0±7,3, в группе ГИБП – 15,4±7,6 (p≤0,001), ИП – 1,2±0,9 и 1,8±1,8 (p=0,008) соответственно. КЖСЗ у пациентов, получающих ГИБП, было достоверно ниже по всем шкалам опросника, кроме шкалы, оценивающей зависимость от других людей, и шкалы «Эмоциональное здоровье». Через 12 мес, на момент 2-го визита, как в группе, получающей стандартную терапию, так и в группе ГИБП отмечается достоверное снижение активности. При оценке КЖСЗ в группе, находящейся на терапии ГИБП, через 12 мес отмечается достоверное улучшение по шкалам «Боль», «Планирование», «Интимные отношения», «Эмоциональное здоровье», «Образ тела» и «Усталость». В группе стандартной терапии статистически значимое улучшение наблюдалось по шкале «Зависимость от других людей». По всем остальным шкалам опросника также наблюдалась положительная динамика КЖСЗ, однако она не достигала статистической значимости.

426-430 57
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) является вторым по распространенности ревматическим заболеванием. В последние десятилетия идет активный поиск и изучение биологически активных веществ, участвующих в патогенезе РА, которые могут послужить отправной точкой в создании новых препаратов для таргетной терапии данного заболевания. Одним из таких веществ является гепатокин фетуин-А (ФА).
Цель исследования – изучить уровень ФА в сыворотке больных РА.
Материал и методы. В исследование было включено 110 больных РА. Всем пациентам проводился следующий набор исследований: общеклинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка (СРБ), ФА сыворотки крови, ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП), продуктов деградации хрящевой ткани (CartiLaps) и креатинина мочи. Контрольную группу составили 30 условно здоровых лиц, у которых определялся уровень ФА сыворотки крови с целью получения референсных значений.
Результаты и обсуждение. Нормальный уровень ФА составляет от 653,55 до 972,19 мкг/мл. Все больные РА были разделены на две группы: с низким (<653,55 мкг/мл; n=23) и нормальным уровнем ФА (≥653,55 мкг/мл; n=87). Группы достоверно различались по концентрации АЦЦП, активности, рентгенологической стадии, функциональным классам и наличию осложнений. У пациентов с пониженным уровнем ФА отмечались более высокие концентрация СРБ, скорость оседания эритроцитов и соотношение CartiLaps/креатинина мочи. У пациентов с более высокими уровнями активности заболевания по DAS28 средняя концентрация ФА была значимо и достоверно ниже.
Заключение. В ходе проведенного нами исследования обнаружена взаимосвязь между ФА и отдельными клиническими проявлениями РА. Пониженный уровень ФА ассоциируется с более высокой активностью и агрессивным фенотипом РА (наличие АЦЦП, III и IV рентгенологических стадий, внесуставных проявлений и осложнений).

431-439 68
Аннотация

Цель исследования – изучить клинические и лабораторные особенности высокопозитивных по антицентромерным антителам (АЦА) пациентов с болезнью Шёгрена (БШ); оценить спектр аутоантител у пациентов данной группы; определить частоту, с которой пациенты с БШ, высокопозитивные по АЦА, соответствуют международным классификационным критериям БШ и системной склеродермии (ССД); выявить частоту развития MALT-лимфом в данной группе пациентов; выявить частоту развития первичного билиарного цирроза (ПБЦ) / билиарных поражений печени в рамках аутоиммунного эпителиита при БШ в данной группе
пациентов.
Материал и методы. За период с 2012 по 2018 г. на базе НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой проводилось всестороннее обследование 83 пациентов с БШ и АЦА. Критериями включения служили соответствие пациентов отечественным критериям БШ 2001 г. и наличие у них высокого титра АЦА. Диагностика MALT-лимфом осуществлялась на основании гистологического, иммуногистохимического исследований и полимеразной цепной реакции на определение В-клеточной клональности биоптатов пораженных органов, согласно классификации гемопоэтических опухолей Всемирной организации здравоохранения. Диагностика ПБЦ / билиарных поражений печени осуществлялась на основании гистологического и иммуногистохимического исследований биоптатов печени.
Результаты и обсуждение. По данным нашего исследования, в группе пациентов с БШ и АЦА выявлена низкая частота обнаружения характерных для «классического» иммунофенотипа БШ анти-Ro-антител (32,5%), анти-La-антител (7,2%) и ревматоидного фактора (РФ; 21,7%), повышения СОЭ (14%), лейкопении (7%), гипергаммаглобулинемии (17,6%), повышения уровней IgG (9,5%), IgA (18,7%) и гипокомплементемии (16,1%). Несмотря на низкую частоту обнаружения РФ, у 15 (18%) пациентов данной группы развилась MALT-лимфома: у 14 – MALT-лимфома слюнных желез, у одного – MALT-лимфома миндалин с поражением периферических лимфатических узлов (генерализованная лимфома маргинальной зоны). Также для пациентов данной группы была характерна высокая частота обнаружения АМА-антител (34,6%), повышения IgM (29,7%) и повышенный риск развития ПБЦ / билиарных поражений печени в рамках аутоиммунного эпителиита при БШ (14,5%). Только у двух пациентов, у которых было диагностировано заболевание печени по данным биопсии, отсутствовали АМА-антитела. Поражение нервной системы, почек, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит, гипергаммаглобулинемическая пурпура и криоглобулинемический васкулит встречались значительно реже и имели единичный характер. Также у пациентов с БШ и АЦА часто встречался феномен Рейно (54,9%) с капилляроскопическими изменениями склеродермического типа (68%), а также лимитированная форма ССД (24%) по критериям Американской коллегии ревматологов 2013 г.
Заключение. БШ, ассоциированная с АЦА, представляет собой субтип заболевания, значительно отличающийся от «классического» по целому ряду клинических и лабораторных признаков и характеризующийся повышенным риском возникновения ССД, MALT-лимфом и ПБЦ / билиарных поражений печени в рамках аутоиммунного эпителиита при БШ, что в некоторых случаях приводит к гиподиагностике БШ. АЦА следует рассматривать в качестве патогенетически связанных с БШ аутоантител, и всех серопозитивных по АЦА пациентов следует обследовать на БШ и ПБЦ / билиарные поражения печени в рамках аутоиммунного эпителиита при БШ вне зависимости от наличия или отсутствия у них ССД, а также жалоб на сухость во рту и глазах. Больным со значительным увеличением больших слюнных желез следует проводить биопсию для исключения/подтверждения наличия MALT-лимфомы до начала терапии гормональными, цитостатическими и анти-В-клеточными препаратами.

440-444 57
Аннотация

В настоящее время имеется небольшое количество работ, посвященных различиям между мужчинами и женщинами с аксиальным спондилоартритом (аксСпА), и нет исследований, оценивающих различие прогрессирования рентгенологического сакроилиита между полами при аксСпА.

Цель исследования – сравнить основные клинические проявления и рентгенологическое прогрессирование сакроилиита при аксСпА у мужчин и женщин в динамике за 2 года наблюдения. 

Материал и методы. Исследование проведено на московской Когорте Раннего СпондилоАртрита (КоРСАр), в которую в настоящее время включено 175 пациентов. В анализ вошли 68 больных, наблюдавшихся ≥2 лет. Их средний возраст на момент включения в когорту составил 28,5±5,8 года, средняя длительность болезни – 24,1±15,4 мес. Позитивными по HLA-B27 были 92,6% больных.

Результаты и обсуждение. Из 68 пациентов, наблюдавшихся в течение 2 лет, мужчин было 33 (48,5%), женщин – 35 (51,5%). Исходно женщины были старше мужчин (р<0,01), при этом длительность заболевания была одинаковой и составила в среднем около 2 лет. Среди мужчин было больше больных с анкилозирующим спондилитом (АС), чем среди женщин (75,5 и 42,8% соответственно; р<0,05), и они имели больший суммарный счет рентгенологического сакроилиита (ссрСИ), чем женщины. Уровень С-реактивного белка (СРБ) также был выше у мужчин, чем у женщин (12,8 и 4,3 мг/л соответственно; р<0,05). Спустя 2 года среди мужчин АС имели 90,9%, а среди женщин – 60,0% (р<0,05).

Заключение. Женщины заболевают аксСпА позже мужчин, а у последних чаще встречается HLA-B27, выше ссрСИ и уровень СРБ. У мужчин чаще отмечалось прогрессирование нерентгенологического аксСпА в АС.

445-451 49
Аннотация

Цель исследования – изучить влияние дисфункции эндотелия, катехоламинов и ренина на суточный профиль артериального давления (АД) у больных системной склеродермией (ССД).
Материал и методы. У 25 пациентов, страдающих ССД, проведено определение количества десквамированных эндотелиоцитов в крови методом J. Hladovec (1978), уровня эндотелина-1, адреналина, норадреналина и ренина плазмы крови методом иммуноферментного анализа. Всем пациентам выполнено суточное мониторирование АД с расчетом индекса времени, суточного индекса, величины и скорости утреннего подъема АД, а также суточной вариабельности АД.
Результаты и обсуждение. Артериальная гипертензия выявлена у 8 (32%) пациентов с ССД. У всех больных ССД отмечены признаки дисфункции эндотелия, о чем свидетельствуют значительные различия показателей активации эндотелия по сравнению с контрольной группой: средний уровень эндотелина-1 составил 5,8±2,3 и 0,48±0,21 фмоль/мл (р<0,05), количество десквамированных эндотелиоцитов – 4,50 [3,00; 7,00] и 2,10 [1,00; 3,20] • 104/л соответственно (р<0,05). Содержание адреналина и норадреналина при ССД было значимо выше, чем в контроле. Отмечались положительные корреляции дисфункции эндотелия и степени повышения АД. Выявлено негативное влияние дисфункции эндотелия на суточный профиль АД с наличием патологических типов night-peaker и non-dipper.
Заключение. В патогенезе развития клинических симптомов ССД, включая артериальную гипертензию, прослеживаются два механизма – эндотелиальная дисфункция и активация симпатоадреналовой системы.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

452-461 65
Аннотация

Иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ) – большая группа патологических состояний, в основе которых лежит нарушение иммунологической толерантности к собственным тканям, ведущее к воспалению и необратимым органным повреждениям. В обзоре рассмотрены современные представления о роли интерферонов типа I в иммунопатогенезе ИВРЗ, в первую очередь системной красной волчанки, и новые возможности персонифицированной терапии.

ФОРУМ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

462-467 56
Аннотация

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, которое поражает любые органы и системы и характеризуется широким спектром разнообразных клинических проявлений. Согласно стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat to Target) при СКВ, помимо контроля активности заболевания и необратимых органных повреждений, необходимо проводить оценку качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), что позволяет получить полную и объективную характеристику пациента. Необходимо также учитывать все те факторы и проблемы, которые могут ухудшать КЖСЗ. В качестве главных симптомов, которые в значительной степени влияют на КЖСЗ, выделяют усталость, боль и депрессию. Также учитывается влияние когнитивных нарушений, связанных с заболеванием. Немаловажной проблемой для больных СКВ является нарушение образа тела, т. е. восприятия своего внешнего облика самим пациентом. Непредсказуемость течения заболевания и нарушение физического функционирования больных затрудняют выполнение повседневных функций, нарушается социализация, пациенты часто испытывают зависимость от других людей. Из-за СКВ пациенты часто ограничены в выборе своей профессии или вынуждены прекращать/менять работу, что приводит к финансовым потерям и ощущению изоляции от общества. Также в обзоре рассматриваются в качестве факторов, влияющих на КЖСЗ, пол, возраст и наличие образования у пациентов с СКВ.

ОБЗОР

468-473 127
Аннотация

Этодолак – нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), умеренно селективный ингибитор циклооксигеназы-2, который уже более 30 лет используется в клинической практике как универсальное обезболивающее и противовоспалительное средство. Этодолак хорошо зарекомендовал себя при купировании острой боли, связанной с травмами и хирургическими вмешательствами (в частности, в стоматологии). Однако основной «точкой приложения» этодолака является длительный контроль боли при хронических ревматических заболеваниях, таких как остеоартрит и ревматоидный артрит. По данным многочисленных клинических исследований, этодолак как минимум не уступает по лечебному действию многим другим популярным представителям группы НПВП или превосходит их. Основным достоинством этодолака является низкая частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. В настоящем обзоре представлены основные данные литературы об эффективности и безопасности этодолака.

РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

474-477 58
Аннотация

Коксовертебральный синдром (КВС; в зарубежной литературе – hip-spine syndrome) – сочетание поражения тазобедренного сустава в виде остеоартрита (ОА) и поясничного отдела позвоночника в виде стеноза (центрального, фораменального) и/или спондилолистеза. У пациентов с КВС основная трудность заключается в правильной диагностике и определении тактики хирургического или консервативного лечения. Представлено клиническое наблюдение пациентки с КВС, алгоритм обследования для определения значимости патологии периферических нервов и ОА тазобедренных суставов, обсуждается выбор тактики хирургического лечения.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

478-481 65
Аннотация

Особые трудности в клинической практике представляет диагностика заболеваний, сопровождающихся лихорадочным синдромом. Традиционный диагностический алгоритм в таком случае предусматривает исключение инфекций, онкологической патологии и ревматических заболеваний. Причинами лихорадки могут быть тяжелые варианты ревматоидного артрита, системные васкулиты и диффузные заболевания соединительной ткани, а также редкие заболевания, трудность диагностики которых обусловлена малой осведомленностью о болезни и отсутствием специфических клинико-лабораторных и инструментальных признаков.
В их число входит, в частности, и рецидивирующий полихондрит (РПХ).
РПХ – редкое системное воспалительное заболевание хрящевой ткани, приводящее к ее структурным изменениям вплоть до полной деструкции. Преимущественно страдают хрящи слухового аппарата, носа, трахеи, суставов. В последние годы подчеркивается тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы при РПХ. Данное заболевание наблюдается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, главным образом в возрасте 40–60 лет, преимущественно у лиц белой расы, но встречается и в других популяциях. Этиология РПХ неизвестна. Патогномоничных лабораторных и инструментальных тестов для диагностики РПХ не существует. Унифицированный подход к лечению РПХ не разработан. Проведен анализ имеющихся данных о патогенезе, разнообразных клинических проявлениях и методах лечения заболевания. Дано описание собственных наблюдений РПХ.

482-485 45
Аннотация

Блокада интерлейкина 6 (ИЛ6) является одним из наиболее перспективных направлений в лечении целого ряда иммуновоспалительных заболеваний. Тоцилизумаб (ТЦЗ) – первое зарегистрированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ6 – эффективно используется ревматологами с 2010 г. За этот период спектр неблагоприятных реакций (НР) ТЦЗ определен достаточно четко. Однако многогранность биологических эффектов ИЛ6 предопределяет вероятность развития непредвиденных НР. В статье приведен клинический случай лекарственной энцефалопатии с когнитивной дисфункцией на фоне лечения ТЦЗ.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)