Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 58, № 3 (2020)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ

245-261 126
Аннотация

Пандемия коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) привлекла более пристальное, чем прежде, внимание к проблемам иммунопатологии болезней человека, многие из которых нашли свое отражение при изучении иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ). Развитие гипериммунной патологии, получившей название «синдром цитокинового шторма», к патогенетическим субтипам которого относят гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром активации макрофагов и синдром высвобождения цитокинов, входит в число наиболее тяжелых осложнений иммуновоспалительных заболеваний или терапии злокачественных новообразований и может быть стадией прогрессирования COVID-19. В спектре цитокинов, принимающих участие в патогенезе синдрома цитокинового шторма, большое значение придается интерлейкину 6 (ИЛ6). Внедрение в клиническую практику моноклональных антител (мАТ), ингибирующих активность этого цитокина (тоцилизумаб, сарилумаб и др.), относится к числу крупных достижений в лечении ИВРЗ и критических состояний в рамках синдрома цитокинового шторма при COVID-19. В обзоре обсуждаются данные, касающиеся клинического и прогностического значения ИЛ6 и эффективности мАТ к ИЛ6-рецепторам и ИЛ6 и перспективы персонифицированной терапии синдрома цитокинового шторма при COVID-19.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

262-267 103
Аннотация

Цель исследования – проанализировать результаты терапии тофацитинибом (ТОФА) в реальной клинической практике по данным Общероссийского регистра больных артритом (ОРЕЛ).
Материал и методы. В регистр ОРЕЛ включено 347 пациентов с ревматоидным артритом (РА), которым была инициирована терапия ТОФА, 286 (82%) женщин и 61 (18%) мужчина. Соотношение мужчин и женщин – 1:4,7. Медиана возраста пациентов на момент дебюта заболевания составила 42 года, длительности заболевания – 8 лет. Большинство пациентов, включенных в регистр, имели развернутую (n=171; 52%) или позднюю (n=148; 45%) стадию заболевания.
Результаты и обсуждение. До начала терапии ТОФА у 91 пациента (64,5%) наблюдалась высокая активность заболевания по DAS28, у 40 (28,4%) – умеренная; медиана значения DAS28 – 5,5 [4,6; 6,2]; SDAI – 30,5 [21,4; 42,9] и CDAI – 28,2 [20,0; 37,1]. Применение ТОФА сопровождалось достоверным снижением активности заболевания. Через 12 нед высокая активность РА сохранялась у 32 (22,7%) пациентов; число пациентов с умеренной активностью возросло до 77 (54,6%), с низкой – до 15 (10,6%), ремиссия отмечалась у 17 (12,1%) больных. В качестве первой линии терапии ТОФА получали 216 (62,6%) больных, в качестве второй линии – 76 (22%). Наиболее часто ТОФА назначался при недостаточной эффективности или плохой переносимости ингибиторов фактора некроза опухоли á (19,6%), ритуксимаба (7,8%), тоцилизумаба (4,3%) и абатацепта (5,2%).
Заключение. Результаты применения ТОФА в реальной клинической практике позволяют говорить о его высокой эффективности у пациентов с РА. ТОФА может быть использован в дозе 5 или 10 мг 2 раза в сутки как в виде монотерапии, так и в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами. Препарат показал сходную эффективность у больных, получавших и не получавших ранее генно-инженерные биологические препараты.

268-275 62
Аннотация

Цель исследования – оценить клиническую эффективность и безопасность таргетного синтетического базисного противовоспалительного препарата (БПВП) тофацитиниба (ТОФА; Яквинус®) у больных активным псориатическим артритом (ПсА) через 12 и 24 нед после начала лечения. Определить место ТОФА в терапии больных ПсА.
Материал и методы. Обследован 41 больной (17 женщин и 24 мужчины) активным ПсА с недостаточным ответом на предшествующее лечение синтетическими БПВП, и/или таргетными синтетическими БПВП, и/или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). До начала терапии медиана DAPSA составила 44,2 [37,8; 55,3], DAS28 – 5,5 [4,7; 6,1]. ТОФА назначался в таблетках в дозировке 5 мг 2 раза в сутки в течение 24 нед с возможным увеличением дозы через 12 нед до 10 мг 2 раза в сутки. В начале исследования, через 12 и 24 нед оценивали активность заболевания и эффективность терапии ТОФА по индексам DAPSA, DAS28 и критериям минимальной активности болезни (MAБ): число болезненных суставов ≤1, число припухших суставов ≤1, PASI ≤1 или площадь поражения кожи псориазом (BSA) ≤3%, интенсивность боли ≤15 мм, оценка пациентом активности заболевания ≤20 мм, HAQ ≤0,5, энтезиты ≤1. Определяли число больных, достигших ремиссии (DAPSA ≤4, DAS28 <2,6), низкой активности (DAPSA – 5–14, 2,6≤ DAS28 <3,2) или МАБ (5 критериев из 7) на фоне терапии ТОФА за 24 нед наблюдения. Безопасность терапии оценивали с помощью анализа неблагоприятных реакций (НР), вызванных препаратом: изучались частота, тяжесть и время их возникновения.
Результаты и обсуждение. Через 24 нед после начала терапии ТОФА отмечено значимое снижение медиан всех индексов активности ПсА по сравнению с исходными до следующих значений: DAPSA – 11 [4,3; 17,3] и DAS28 – 2,6 [1,7; 3,4]. Медианы BASDAI и ASDAS также значимо снизились: с 6 [4,2; 7] и 3,8 [2,8; 4,4] до 1,4 [0,6; 3,2] и 1,5 [1; 2,1] соответственно. Медиана BSA значимо уменьшилась: с 3 [1; 5] до 0,5 [0,1; 2]. Через 24 нед после начала терапии ТОФА низкой активности заболевания/ремиссии по DAPSA и DAS28 достигли 38,5/23,1% и 17,9/53,9% больных соответственно. МАБ была достигнута у 15 (38,5%) пациентов. Полностью завершили курс терапии ТОФА 38 из 41 пациентов (92,7%). Два пациента выбыли из исследования в связи с неэффективностью терапии и один – из-за развития НР (диарея до 10 раз в сутки, головная боль, повышение артериального давления, слезотечение). К 24-й неделе о развитии НР сообщили 14 (34,2%) пациентов. Наиболее частыми были НР инфекционной природы, которые отмечались у 7 (17,1%) больных: острая респираторная вирусная инфекция (n=3), лихорадка (n=2) и фолликулит (n=2). Кроме того, у двух пациентов была диарея и у двух – головная боль.

276-280 46
Аннотация

Цель исследования – изучить корреляцию костной массы, параметров сосудистой жесткости и субклинического атеросклероза с биохимическими маркерами воспаления у женщин в постменопаузе.
Материал и методы. В одномоментное исследование включены 98 пациенток в возрасте 45–82 лет, наблюдавшихся амбулаторно и подписавших информированное согласие. В исследование не включали пациенток с любыми клиническими проявлениями атеросклероза, злокачественными новообразованиями, с заболеваниями, вызывающими вторичный остеопороз, наличием симптомов острых бактериальных или вирусных инфекций и обострения хронических болезней, принимающих препараты, влияющие на костный обмен и на показатели сосудистой жесткости. Уровень С-реактивного белка (СРБ) определяли высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом с применением карбоксилированных полистироловых частиц. Концентрацию интерлейкина 6 (ИЛ6) измеряли с помощью иммуноферментного анализа. Толщина комплекса интима–медиа (КИМ), наличие и количество атеросклеротических бляшек (АБ) исследовались с помощью дуплексного сканирования. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), индекс аугментации (ИА) измеряли методом аппланационной тонометрии (SphygmoCor, AtCor Medical Pty. Ltd., Австралия). Минеральную плотность кости (МПК) позвоночника и проксимального отдела бедра измеряли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Результаты и обсуждение. Отмечены повышение параметров сосудистой ригидности, субклинического атеросклероза, уровня СРБ и снижение костной массы с увеличением продолжительности менопаузы. Показатели сосудистой жесткости, включая толщину КИМ (r=0,26; p<0,05), ИА (r=0,25; p<0,05), наличие АБ (r=0,24; p<0,05), СРПВ (r=0,23; p<0,05), прямо коррелируют с уровнем СРБ. А между МПК LI–IV и СРБ обнаружена отрицательная корреляция (r=-0,31; p<0,05). Вероятность обнаружения утолщения КИМ при высоком уровне СРБ увеличивалась в 2,64 раза, АБ – в 3,18 раза, а низкой МПК – в 2,4 раза. Ассоциации костной массы, показателей субклинического атеросклероза и сосудистой жесткости с ИЛ6 не выявлено.
Заключение. Снижение костной массы и развитие остеопороза у женщин в постменопаузе ассоциировались с повышением сосудистой жесткости и наличием признаков субклинического атеросклероза, а также с высоким уровнем СРБ, что позволяет обсуждать общие механизмы развития остеопороза и атеросклероза, а также участие в них процессов хронического воспаления.

281-285 55
Аннотация

Цель исследования – анализ ассоциации полиморфного маркера rs4537545 (C>T) гена IL6R с развитием ревматоидного артрита (РА) у населения Республики Карелия.
Материал и методы. В исследование включено 190 образцов ДНК, выделенной из цельной крови здоровых людей, и 158 образцов от пациентов с РА. Генотипирование проводили с помощью анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). Уровень экспрессии генов IL6 и IL6R в лейкоцитах периферической крови (ЛПК) здоровых людей оценивали с помощью ПЦР в режиме реального времени. Содержание интерлейкина 6 (ИЛ6) в плазме крови здоровых доноров измеряли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Результаты и обсуждение. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера rs4537545 (C>T) гена IL6R с развитием РА у населения Республики Карелия. У лиц, имеющих в генотипе аллель Т по rs4537545, риск развития РА в 2,1 раза выше, чем у носителей алелля С (отношение шансов 2,103; 95% доверительный интервал 1,032–4,287). Обнаружено влияние генотипов по указанному маркеру на уровень экспрессии гена IL6R в ЛПК и содержание ИЛ6 в плазме крови здоровых доноров.
Заключение. Полиморфный маркер rs4537545 (C>T) гена IL6R вовлечен в генетическую предрасположенность людей к развитию РА через модулирование уровня транскрипционной активности гена IL6R и содержания ИЛ6.

286-289 32
Аннотация

Наиболее часто развитие микрокристаллических артритов связано с образованием кристаллов моноурата натрия (КМУН) и пирофосфата кальция (КПФК). Их выявление имеет решающее значение в распознавании этих заболеваний.
Цель исследования – определить возможности и оценить эффективность гистологических методов выявления КМУН и КПФК.
Материал и методы. Исследовано 24 блока ткани от 7 пациентов (фрагменты пораженных участков локтевого сустава, межфалангового сустава II пальца кисти, тазобедренного сустава). Парафиновые срезы окрашивали 0,5% спиртовым раствором эозина, а также гематоксилином и эозином. Исследование и оцифровку гистологических препаратов проводили с помощью стереомикроскопа AxioScope.A1 с программным обеспечением Zenblue (Carl Zeiss MicroImaging GmbH, Германия).
Результаты и обсуждение. При окраске срезов тканей гематоксилином и эозином микрокристаллы не визуализируются, основная часть КМУН растворилась во время фиксации и окрашивания, а КПФК замаскированы гематоксилином в виде очаговых базофильных скоплений. Применение методики окраски спиртовым раствором эозина и короткая фиксация в формалине (в течение 12 ч) позволили избежать растворения КМУН и визуализировать как КМУН, так и КПФК, определить их форму и цвет.
Заключение. Световая микроскопия гистологических срезов, окрашенных спиртовым раствором эозина с короткой фиксацией в формалине, является надежным методом, позволяющим дифференцировать КМУН и КПФК. У пациентов, которым проводится эндопротезирование, значимость данной методики патоморфологического исследования операционного материала заключается в оценке воспалительной активности и в исключении такого заболевания, как микрокристаллическая артропатия.

290-293 29
Аннотация

Диабетическая остеопатия является одним из малоизученных осложнений сахарного диабета (СД), приводящим к частым низкотравматическим переломам и, как следствие, к инвалидизации и смертности. Уровень инсулина связан с функциональными и морфологическими изменениями костной ткани, предшествующими снижению минеральной плотности кости (МПК) на начальных стадиях диабетической остеопатии.
Цель исследования – изучение морфофункциональных свойств кости у мужчин с СД 1-го (СД1) и 2-го типа (СД2).
Материал и методы. Обследованы 41 пациент мужского пола с СД1 и 52 пациента с СД2 без переломов в анамнезе. Их возраст варьировал от 40 до 70 лет (средний возраст – 55,8±0,7 и 58,4±0,9 года соответственно). Контрольную группу составили 34 пациента (средний возраст – 55,9±0,9 года) без признаков СД в анамнезе. Пациенты с другими эндокринными нарушениями, с терминальной стадией осложнений и хроническими заболеваниями печени и почек были исключены из исследования. Определяли МПК методом рентгеновской абсорбциометрии (DXA), сывороточные маркеры костного ремоделирования (аминотерминальный пропептид проколлагена 1-го типа и С-терминальный телопептид), а также 25(ОН)D, паратирин, инсулин, гликированный гемоглобин (HbA1c), электролиты (Са2+, P+).
Результаты и обсуждение. У пациентов с СД2 выявлена связь МПК с функцией почек, HbA1c и индексом массы тела. МПК в группе СД1 тесно связана с инсулиновой недостаточностью и была значимо ниже, чем в группе контроля. У пациентов с недостаточностью витамина D МПК была значительно ниже (p<0,05), чем при нормальном его уровне. При СД1 выявлено как понижение МПК (p<0,05), так и выраженное изменение уровней костных маркеров (p<0,05). При СД2 нарушение процессов костного ремоделирования, которое определялось по уровню этих маркеров (p<0,05), отмечалось на фоне нормальной МПК вследствие сложной патофизиологии основного заболевания.
Заключение. Дефицит витамина D, недостаточность и снижение чувствительности к инсулину, гипергликемия, избыточная масса тела являются важными причинами остеопатии у пациентов с СД. Маркеры ремоделирования кости могут стать перспективными показателями для диагностики остеопатии, но требуются дополнительные исследования, направленные на разработку рекомендаций по их использованию в рутинной практике с целью прогнозирования и профилактики данного осложнения СД.

294-303 41
Аннотация

Аутоиммунные заболевания, включая ревматоидный артрит (РА), являются факторами риска тромботических осложнений. Понимание патогенетической роли изменений гемостаза при РА может помочь в разработке мер профилактики, прогноза, ранней диагностики и лечения иммунных тромбозов.
Цель исследования – изучить состояние тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов с РА в сопоставлении с другими лабораторными показателями и клиническими проявлениями болезни.
Материал и методы. Гемостаз исследовали с помощью двух сравнительно новых лабораторных тестов – тромбодинамики и кинетики контракции сгустков крови (КСК). Обследовали 60 пациентов с РА в сравнении с 50 условно здоровыми лицами контрольной группы.
Результаты и обсуждение. Обнаружено, что параметры тромбодинамики и КСК у пациентов с РА достоверно отличаются от нормы. По данным тромбодинамики отмечалось увеличение скорости роста, размера и плотности сгустка плазмы крови, что указывает на хроническую гиперкоагуляцию. Скорость и полнота КСК у пациентов с РА по сравнению со здоровыми лицами были существенно снижены вследствие дисфункции тромбоцитов. Изменения параметров тромбодинамики и КСК коррелировали с лабораторными признаками системного воспаления и зависели от рентгенологической стадии заболевания.
Заключение. Результаты настоящей работы подтверждают наличие нарушений гемостаза при РА и указывают на информативность тестов тромбодинамики и КСК как показателей предтромботического состояния, в том числе при аутоиммунной патологии.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

304-316 68
Аннотация

Расшифровка механизмов патогенеза иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ) в сочетании с разработкой широкого спектра генно-инженерных биологических препаратов относится к числу крупных достижений медицины XXI в. Новое перспективное направление фармакотерапии ИВРЗ связано с созданием так называемых «таргетных» пероральных лекарственных препаратов, к которым в первую очередь относятся ингибиторы Янус-киназ (JAK). В обзоре представлены новые данные, касающиеся эффективности и безопасности нового ингибитора JAK – барицитиниба – при ревматоидном артрите и других ИВРЗ.

АКТОВАЯ ЛЕКЦИЯ

317-320 35
Аннотация

В лекции рассмотрены основные этапы создания и развития ревмоортопедии в России, дана характеристика ее современного состояния. Подведены некоторые итоги научно-практической деятельности ревмоортопедов ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, обсуждается перспектива дальнейших научных разработок, возможного развития малоинвазивной хирургии – артроскопических операций на крупных и мелких суставах. Уделено внимание вопросам восстановительного лечения больных ревматическими заболеваниями с использованием высокотехнологических методов лечения.

ОБЗОРЫ

321-329 44
Аннотация

Интерлейкин 5 (ИЛ5) участвует в созревании и активации эозинофилов, его продукция повышена при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (ЭГПА). Эта редкая форма системных васкулитов (СВ) характеризуется периферической эозинофилией и поражением многих органов и систем. Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков значительно улучшило прогноз ЭГПА, но их применение сопряжено со значительными неблагоприятными реакциями и может быть недостаточно эффективно. При использовании стандартных схем лечения не всегда удается добиться ремиссии, сохраняется высокая частота рецидивов ЭГПА. Меполизумаб является антагонистом ИЛ5 и перспективным средством для лечения больных ЭГПА. В представленном обзоре литературы рассматриваются аргументы в пользу применения меполизумаба при ЭГПА и обсуждаются вопросы его эффективности и безопасности. Накопленные в настоящее время данные свидетельствуют об эффективности и безопасности меполизумаба у пациентов с ЭГПА, что было продемонстрировано в регистрационном двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании MIRRA. Лечение антагонистом ИЛ5 позволяет контролировать как симптомы бронхиальной астмы, так и проявления СВ, повышает вероятность достижения ремиссии ЭГПА, может способствовать снижению риска рецидива, дает возможность минимизировать дозу ГК.

330-335 63
Аннотация

У больных сахарным диабетом (СД) часто встречаются изменения опорно-двигательного аппарата (ОДА), в частности хайроартропатия – специфическое поражение соединительнотканных структур кисти в условиях персистирующей гипергликемии, приводящее к ограничению подвижности суставов, как правило, в отсутствие болевого синдрома. Некоторые авторы для описания поражения ОДА при СД используют термин «синдром ограниченной подвижности суставов» (ОПС), поскольку при длительном течении в патологический процесс вовлекаются мелкие и крупные суставы не только верхней, но и нижней конечности. ОПС является одним из малоизученных и плохо диагностируемых состояний в сравнении с традиционными микрои макрососудистыми осложнениями СД, которым, ввиду прямой корреляции с продолжительностью жизни, уделяется большее внимание. Синдром ОПС ассоциирован с другими поздними осложнениями СД и может значимо нарушать функциональную активность, самообслуживание и ухудшать качество жизни. Считается, что повреждения околосуставных тканей и суставов при СД вызваны накоплением конечных продуктов гликирования. Решающую роль в диагностике хайроартропатии играет клинический осмотр.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

336-339 43
Аннотация

Помимо поражения позвоночника и суставов при анкилозирующем спондилите (АС), как и при других заболеваниях из группы спондилоартритов (СпА), могут возникать следующие внесуставные проявления: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), увеит, псориаз, патология почек и сердца. В последнее десятилетие большое внимание уделялось ассоциации между СпА и ВЗК, были выявлены общие патогенетические механизмы данных заболеваний. Взаимосвязь между воспалением и свертыванием крови известна с давних времен, и ее доказательная база постоянно расширяется. Оба этих процесса сопровождаются активацией тромбоцитов и образованием фибрина. Мы приводим клиническое наблюдение за пациенткой с сочетанной патологией – АС с ВЗК и илиокавальным тромбозом.

ДИСКУССИЯ

340-343 51
Аннотация

В настоящее время нет четких данных, свидетельствующих о риске специфических осложнений при использовании препаратов из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и в частности ибупрофена, при инфекции COVID-19. Также нет четких клинических данных, что прием НПВП повышает риск инфицирования коронавирусом COVID-19. Тем не менее при использовании НПВП у пациентов с острыми респираторными вирусными заболеваниями следует помнить о возможности развития класс-специфических осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной системы и почек. Этот риск представляется достаточно серьезным у пожилых пациентов со множественными коморбидными заболеваниями. Кроме того, следует учитывать, что прием НПВП и парацетамола может маскировать важные симптомы инфекции COVID-19 (в частности, лихорадку) и удлинять сроки постановки правильного диагноза.

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)