Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 47, № 1 (2009)
https://doi.org/10.14412/1995-4484-2009-1

Статьи

4-10 500
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) – системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, обычно полиартикулярное. Заболевание может дебютировать с постепенно- го нарастания активности воспаления или остро, может иметь неуклонно прогрессирующее течение или протекать с периодическими обострениями, следующими за улучшением. Хронический характер течения РА обусловливает нарушение функциональных способностей больного, что в тяжелых случаях может привести пациента к необходимости передвижения на коляске или даже к невозможности покинуть постель. Несмотря на успехи терапии, в целом прогноз РА остается серьезным. В первую очередь это касается функциональной недостаточности (ФН) больных и снижению (утрате) их трудоспособности. По заключению T. Pincus и L.F Callahan [1] через 10 лет от начала болезни инвалидизируется 60% пациентов. В Швеции, по данным E.Fex и соавт.[2], через 8 лет от начала болезни не могли работать 37% больных. В Москве, по материалам О.М. Фоломеевой и соавт. [3], в 1999 г. стойкая нетрудоспособность при РА наступала в среднем через 8 лет от начала болезни, средний возраст выхода на инвалидность составил 48,5 года. РА ассоциируется также с повышением летальности, чаще всего по причине кардиоваскулярных заболеваний как следствия хронического воспаления, повышения риска развития лимфом, коррелирующим с тяжестью заболевания, а не с видом проводимой терапии, кроме того, осложнения терапии также могут влиять на продолжительность жизни больных. В настоящее время стало очевидным, что рано начатое лечение базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) способно существенно улучшить функциональный и жизненный прогноз при РА. Однако проблема ранней диагностики РА до сих пор не решена, поскольку диагностические критерии РА не соответствуют цели как можно более ранней дифференциации раннего РА от других форм артритов [4] (рис.1). Это приводит к задержке с назначением БПВП и ухудшает функциональный прогноз при РА.
11-17 719
Аннотация
Представлены предварительные результаты диагностического этапа межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний».Цель. Клиническое обследование выявленных во время скрининга лиц с патологией суставов для установления диагноза.Материал и методы. Случайным методом на основании ранее проведенного скрининга была отобрана группа лиц, которые имели суставные жалобы в момент опроса и на протяжении последнего года. Перед включением в исследование всем пациентам было проведено углубленное унифицированное клиническое обследование с участием квалифицированного ревматолога с целью уточнения характера имеющейся ревматической патологии. Среди осмотренных на диагностическом этапе (всего 2723 чел.), 1755 чел. во время скрининга положительно ответили на вопрос о наличии припухлости суставов и 968 чел. имели жалобы на артралгии коленных и тазобедренных суставов.Результаты. В результате обследования из 2723 чел. у 72,4% (1971чел.) были диагностированы различные ревматические заболевания (РЗ), у 371 чел. (13,6%) определена неревматическая патология, у 218 чел. (8%) – боль в нижней части спины (БНС). У 163 чел. (6%) не было выявлено никаких заболеваний.Наиболее частой причиной суставных жалоб были ОА (49 %) и РА (3%), другие РЗ были выявлены у 20%.Заключение. Результаты диагностического этапа Программы позволили впервые получить данные о структуре ревматических заболеваний среди взрослых жителей России с суставными жалобами и продемонстрировали, что основные РЗ (ревматоидный артрит и остеоартроз), приводящие к стойкой утрате трудоспособности и ложащиеся тяжелым социальным бременем на общество, диагностируются врача- ми только в половине случаев.
18-23 471
Аннотация
Трансформирующий фактор роста бета-1 (ТФР-β1) представлен в костной ткани в большей степени по сравнению с другими ростовыми факторами. Он продуцируется остеобластами и обладает способностью тормозить пролиферацию остеокластов, активировать и стимулировать пролиферацию и дифференциацию преостеобластов. Описано несколько полиморфизмов этого гена, располагающихся в разных областях его последовательности.Цель. Изучить связи полиморфизма С-509Т, расположенного в промоторной области гена ТФР-β1, с минеральной плотностью костной ткани.Материал и методы. Полиморфизм С-509Т был изучен с помощью ПЦР-ПДРФ анализа среди 159 пациенток с остеопорозом (ОП) и 152 здоровых индивидумов. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась в грудном отделе позвоночника и стандартных областях проксимального отдела бедра с помощью рентгеновского костного денситометра.Результаты. Распределения С-509Т частот аллелей и генотипов были сходными и статистически не отличались между группой с ОП и нормальным контролем.Средний показатель МПКТ шейки бедра женщин с ОП был статистически достоверно выше у носителей гомозиготного генотипа СС и гетерозиготного СТ генотипа по сравнению с носителями мутантного гомозиготного ТТ генотипа: 0,617 ± 0,091 г/см2, 0,626 ± 0,064 г/см2 и 0,555 ± 0,074 г/см2 соответственно (p < 0,005, ANOVA). Сходные различия в средних показателях МПКТ между этими генотипами были найдены в разных областях бедра и всего бедра в целом. Анализ МПКТ у носителей СС + СТ генотипов показал наличие более высоких средних показателей МПКТ всех областей бедра по сравнению с носителями ТТ генотипа среди женщин с ОП. Не установлено связи носительства гомозиготного мутантного генотипа с риском развития переломов.
24-29 504
Аннотация
Цель. Изучить возможность применения МТР для оценки активности ревматоидного артрита (РА) на ранней стадии заболевания. Материал и методы. Обследовано 110 больных РА (диагноз устанавливался по критериями АКР 1987, соотношение м:ж: 1:4,5, ср.возраст 49,5±13,3 лет), с длительностью заболевания до 12 мес. Пациентам проводилось стандартное клиническое исследование с определением числа припухших и болезненных суставов, определение острфазовых показателей, рентгенография кистей и дистальных отделов стоп, магнитно-резонансная томография (МРТ) кистей с использованием аппарата 0.2 T Artoscan (ESAOTE Biomedica, Italy). Результаты. По данным МРТ, синовит суставов кистей был выявлен в 94,5% случаев, эрозии в этих же суставах – в 67,3% случаев, в то время как по данным рентгенографии эрозивный артрит выявлялся только у 20,8% пациентов. При сравнении данных рентгенографии и МРТ обнаружено совпадение локализации эрозий у 36,4% пациентов и в 61,8% случаев эрозии определялись только с помощью МРТ. Данные МТР и клинического осмотра о наличии или отсутствии синовита в пястнофаланговых суставах и суставах запястий совпадали у 64,5% и 74,5% больных, в 8,2% и 21,8% случаев синовит определялся с помощью МРТ в клинически интактных суставах. Корреляционные связи были обнаружены между индексом синовита по данным МРТ и клинико-лабораторными показателями воспалительной активности: модифицированным индексом DAS28 (r=0,37, р=0,001); уровнем СРБ (r=0,30, р=0,001) и СОЭ (r=0,42, р=0,001). Связь между лабораторными и клиническими признаками была меньшей и касалась только уровня СРБ и числа припухших суставов (р=0,05). Заключение. Показатели МР томографии могут являться дополнительными и независимыми признаками воспалительной активности (в особенности счет синовита) РА.
30-35 615
Аннотация
Цель. Провести сравнительную оценку эффективности комбинированной базисной терапии больных ревматоидным артритом (РА) метотрексатом и плаквенилом. Материал и методы. 46 больных РА (I а группа) принимали метотрексат (МТ) по 7,5 мг/нед, плаквенил по 0,2/сут и диклофенак по 0,1/сут; 36 пациентам (I б группа) назначались МТ и плаквенил в тех же дозах, но в сочетании с малыми дозами глюкокортикоидов (ГК). Из 60 больных РА группы сравнения 36 чел. (II а) лечились МТ и диклофенаком; 24 обследованных (II б) – МТ, диклофенаком и малыми дозами ГК. Всем пациентам рекомендовался прием фолиевой кислоты (1-2 мг/сут, 5 дней/ нед). Оценку эффективности лечения через 6 и 12 мес проводили по уменьшению и конечному значению показателя воспалительной активности. Результаты. В I а группе хороший, удовлетворительный эффект и отсутствие эффекта через 6 мес лечения установлены соответственно у 21,4%, 67,8% и 10,7% обследованных; в I б группе – у 33,3%, 63,3% и 3,3%. Аналогичные результаты во II а группе составили 8,3%, 70,8% и 20,8%; во II б группе хороший и удовлетвори- тельный результаты констатированы у 38,3% и 61,1% лиц. У больных РА Iа группы достоверно чаще и раньше (p<0,01) наблюдалось развитие положительного терапевтического эффекта. Через 12 мес в I б группе больных, принимавших МТ, плаквенил и малые дозы ГКС, число пациентов с хорошим эффектом было больше, чем в I а и II б группах. Побочные реакции наблюдались преимущественно в первые 6 мес лечения и у лиц, не принимавших фолиевую кислоту. Заключение. При комбинированной базисной терапии больных РА МТ и плаквенилом достоверно чаще и раньше наблюдались случаи хорошего эффекта и сравнительно реже – отсутствие эффекта, чем у больных с монотерапией МТ.
36-42 652
Аннотация
Эффективность внутрисуставных инъекций суспензий глюкокортикоидов (ГК) при остеоартрозе (ОА) коленных суставов считается доказанной. Однако авторам не известны рандомизированные исследования эффективности внутрисуставного введения триамсинолона ацетонида (ТА), а также околосуставных инъекций любых ГК. Цель. Оценить эффективность внутрисуставной и околосуставной локальной инъ- екционной терапии (ЛИТ) смесью ТА с раствором местного анестетика (МА) в сравнении с инъекциями только МА у больных с ОА коленных суставов. Материал и методы. В анализ включены данные 86 пациентов с гонатрозом, принимавших участие в двухцентровом слепом рандомизированном исследовании ЭЛИТА (Эффективность Локальной Инъекционной Терапии Артроза). Каждый из коленных суставов больных, с показателем визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли выше 40 мм, рандомизировался по двум факторам: метод ЛИТ: либо внутрисуставной, либо околосуставной; вводимый препарат либо 10 мл 0,5% раствора новокаина, либо его смесь с 20 мг суспензии ТА. Околосуставные введения осуществлялись в места крепления к костям связок, мышц и сухожилий. Исходно, а также через 4, 8 и 12 нед после процедуры оценивались показатели шкал «Боль»,«Активность» и «Функциональное состояние» опросника WOMAC.Результаты. Инъекции МА были произведены у 21 пациента (группа 1 – контроль- ная). Восьми больным произведены внутрисуставные введения смеси ТА и МА в оба коленных сустава (группа 4). Околосуставное введение смеси МА и ТА в оба сустава осуществлены у 5 пациентов (группа 6). Пациенты группы 4 демонстрировали достоверно более высокий эффект лечения через 4 недели (шкалы «Боль»,«Физическая активность») и через 8 недель («Физическая активность») по сравнению с группой 1. В группе 6 лечение было существенно более эффективным по сравнению с группой 1 через 4 недели (все шкалы), через 8 недель (шкалы «Боль» и «Активность») и через 12 недель («Активность»). Эффект в группе 6 достоверно превосходил таковой в группе 4 через 4 недели по всем шкалам, а также через 8 и 12 недель после процедуры по шкале «Активность». Заключение. Продемонстрирована эффективность внутрисуставных и околосуставных введений триамсинолона ацетонида с раствором местного анестетика в сравнении с изолированным введением последнего. Эффект сохранялся по крайней мере 8 недель. Получены данные о преимуществе околосуставного введения перед внутрисуставным.
43-49 393
Аннотация
Цель. Изучить влияние коморбидной депрессии у больных ревматоидным артритом (РА) на течение основного заболевания, эффективность применения антидепрессантов у этой категории пациентов.Материал и методы. Включены 70 больных РА (все женщины) с достоверным по критериям ACR (1987) диагнозом РА и коморбидными депрессивными расстройствами. 30 больных РА прошли курс терапии антидепрессантами – основная группа;20 отказались от предложенной терапии – главная группа контроля; 20 пациентов РА без депрессии – дополнительная группа контроля, за которыми также осуществлялось динамическое наблюдение. Использовались шкалы депрессии и тревоги Гамильтона.Результаты. Исходно клинические показатели основной группы, главной группы контроля и дополнительной достоверно не различались. При использовании анти- депрессантов у пациентов основной группы такие клинические характеристики болезни, как число болезненных суставов, число припухших суставов (DAS-28), длительность утренней скованности, интенсивность боли (в баллах), Functional Disability Index (FDI) достоверно улучшались через 3 мес. терапии антидепрессантами (соответственно p <0,001, p <0,001, p <0,01, p <0,001, p <0,001). Это улучшение продолжало нарастать к 6-му мес наблюдения. Сравнение главной и дополнительной групп контроля свидетельствовало о лучшей динамике процесса в отсутствии коморбидной депрессии и негативном влиянии последней на результаты лечения. Заключение. Эффективная терапия депрессий у пациентов РА современными антидепрессантами – селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания, его прогноз и качество жизни пациентов.
50-55 1145
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и нередким системным воспа- лительным поражением внутренних органов. Его распространенность в популяции колеблется от 0.5% до 1.0% [1]. Социальное и медицинское значение РА определяется значительной инвалидностью и сокращением продолжительности жизни пациентов [2-4]. До недавнего времени патогенетические механизмы развития РА рассматривались главным образом с точки зрения дефектов Т-клеточной иммунорегуляции [5-7]. Однако данные экспериментальных исследований, свидетельствующие о фундаментальной роли В-лимфоцитов в нарушении иммунного ответа при РА [7-11], послужили стимулом для изучения этих клеток в качестве объекта антиревматической терапии. В результате в арсенал ревматологов вошел анти-В-клеточный биологический препарат ритуксимаб, или Мабтерa [12-16]. Ритуксимаб (мабтера) представляет собой генноинженерное химерное моноклональное антитело, состоящее из человеческого и мышиного белка. Оно направлено против антигена CD20, находящегося на поверхности пре В-клеток и зрелых В-клеток, но не на развивающихся из них плазматических клетках, которые являются продуцентами антител. Поэтому применение ритуксимаба приводит к резкому сокращению на длительный срок популяции зрелых В-клеток; количество же вырабатывающих антитела плазматических клеток существенно не изменяется. Соответственно этому уровень циркулирующих антител не обнаруживает значительного снижения. CD20 отсутствует также на стволовых, дендритных и прo-В клетках, в связи с чем ритуксимаб не влияет на их функцию и количество. Период полувыведения препарата из сыворотки составляет около 20 дней [17].
56-62 728
Аннотация
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/ или генетическими факторами [1]. Заболеваемость подагрой увеличилась в несколько раз за последние десятилетия и продолжает неуклонно расти [2, 3]. Не менее 1% мужчин в западных странах страдают подагрой [4-7], которая является одной из самых частых причин воспаления суставов у мужчин среднего возраста [8, 4, 9].Установлено, что подавляющее большинство больных подагрой (около 2/3) погибают от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и только менее четверти – от хронической почечной недостаточности [10, 11]. Большинство пациентов с подагрой (около 70%) имеют более двух факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, сочетание двух, трех или более факторов у одного больного существенно повышает риск кардиоваскулярных катастроф. При этом сочетание нескольких, даже умеренно выраженных, кардиоваскулярных факторов риска прогностически более неблагоприятно, чем существенное нарастание одного кардиоваскулярного фактора [12]. По данным литературы, частота артериальной гипертензии (АГ) у больных подагрой колеблется от36% до 41%, а в сочетании с метаболическим синдромом увеличивается до 72% [13]. Хорошо известна ассоциация подагры с ожирением и дислипидемией [14]. Во многом дислипидемию при подагре связывают с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией [15]. Нарушения липидного обмена заключаются в развитии гипертриглицеридемии, снижении сывороточной концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) и увеличении апо-ß, а также липопротеида (а) [16], которые ассоциируются с риском развития атеросклероза и ИБС. Результаты недавнего исследования свидетельствуют о повышенном риске развития инфаркта миокарда у пациентов с подагрой после исключения классических факторов риска (ФР) [17].
63-75 631
Аннотация
Аутовоспалительными заболеваниями (синдромами) человека (Human autoinflammatory disease - HIDS) называют гетерогенную группу редких, генетически детерминированных состояний, характеризующихся непровоцируемыми приступами воспаления и проявляющихся лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматическую, при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин [1]. Аутовоспалительные синдромы дебютируют чаще всего в детском возрасте, иногда на первом году жизни, и поэтому являются в первую очередь педиатрической проблемой. Большинство заболеваний из указанной группы относятся к редкой патологии. Однако это во многом обусловлено трудностью диагностики и плохим знанием указанных заболеваний педиатрами во всём мире. Между тем как реальный шанс встретить пациента с подобной патологией есть у каждого практикующего педиатра, в том числе в России.
76-82 300
Аннотация
Во всем мире продолжается разработка эффективных средств для диагностики и лечения ревматических заболеваний. В последнее десятилетие сделано большое количество открытий, созданы принципиально новые технологии, основанные на использовании достижений молекулярной биологии, которые позволяют значительно улучшить качество жизни (КЖ) больных тяжелыми воспалительными заболеваниями суставов.Все большее значение приобретает оценка экономической эффективности терапии больных ревматоидным артритом (РА). Это обусловлено быстрыми темпами роста стоимости лечения, особенно вследствие все более широкого применения новых генно-инженерных биологических препаратов, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость, а также тенденцией к общему удорожанию медицинских услуг. Ни одно государство не располагает достаточными средствами для того, чтобы полностью покрыть потребности национального здравоохранения, а для рационального их распределения необходимо проведение тщательного экономического анализа [1].
83-86 273
Аннотация
Представлено описание серьезной кожной реакции, вызванной лефлуномидом, у больного ювенильным хроническим артритом. Дан литературный обзор индуцированных лефлуномидом кожных реакций. Обсуждены рекомендации по назначению лефлуномида.
87-89 394
Аннотация
Евгений Станиславович Мясоедов (22.1.1913 г. – 8.9.1991 г.) родился в г. Костроме в медицинской семье. С детства он мечтал стать врачом и после окончания школы в 1931 г. поступил в Ивановский государственный медицинский институт, с которым в дальнейшем связал всю свою профессиональную жизнь. После окончания института он был оставлен в клинической ординатуре на кафедре факультетской терапии, руководимой профессором Л.И. Виленским, и продолжал научные исследования, начатые в студенческие годы. После завершения ординатуры Евгений Станиславович становится ассистентом той же кафедры, затем доцентом и, наконец, получает звание профессора и избирается заведующим кафедрой.
90-91 345
Аннотация
10 февраля 2009 года юбилей у доктора медицинских наук профессора Кузьминой Нины Николаевны – одного из ведущих педиатров ревматологов последних десятилетий. Более 50 лет своей жизни она посвятила детской ревматологии, проработав на одном месте в Институте ревматологии почти со дня его основания.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)