Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 51, № 2 (2013)
https://doi.org/10.14412/1995-4484-2013-2

Статьи

98-103 505
Аннотация
В статье обсуждается проблема частой коморбидности иммуновоспалительных ревматических заболеваний (РЗ) и депрессии. Рассматриваются причины и механизмы, объединяющие данные заболевания, а именно: провоцирующая роль хронического психосоциального стресса, нарушения нейроэндокринной регуляции иммунного ответа, приводящие к гиперпродукции провоспалительных цитокинов, определяющих выраженность основных клинических синдромов РЗ и депрессии — хронической боли, усталости, нарушений сна, функциональной недостаточности. Обсуждается влияние депрессии на приверженность пациентов лечению и эффективность проводимой терапии РЗ, а также на течение и исход РЗ. Особое внимание уделяется вопросу своевременной терапии депрессии при РЗ, влиянию генно-инженерных биологических препаратов на депрессивную симптоматику, необходимости персонифицированного подхода к назначению антидепрессантов. Учитывая важность своевременного выявления и лечения депрессивных расстройств в ревматологической практике с клинических позиций и с точки зрения медицинских, социальных и экономических последствий, предлагается междисциплинарный подход к ведению больных РЗ с участием ревматологов, психиатров, неврологов и медицинских психологов.
104-110 547
Аннотация
Цель оценить изменение качества жизни пациентов с ревматоидным артритом (РА) при добавлении к терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) тоцилизумаба (ТЦЗ), а также изучить эффективность и безопасность терапии ТЦЗ у больных РА с неадекватным ответом на предшествующее лечение БПВП. Материал и методы. Обследован 201 больной РА. Все пациенты получили по шесть инфузий ТЦЗ в дозе 8 мг/кг внутривенно с интервалом в 4 нед на фоне стабильной терапии БПВП и глюкокортикоидами. Для оценки эффективности терапии ТЦЗ использовали критерии EULAR, ACR, а также индексы активности SDAI и CDAI. Ремиссию заболевания оценивали по критериям EULAR. Результаты и обсуждение. До начала терапии ТЦЗ значения (медиана [25-й; 75-й перцентили]) индексов DAS28 6,8 [6,1; 7,4], SDAI 41,8 [34,6; 53,7] и CDAI 39,2 [31,4; 49,5] соответствовали высокой активности РА. К 4-й неделе терапии ТЦЗ отмечено снижение уровней DAS28 4,6 [3,8; 5,4], SDAI 24,6 [17,8; 33,4] и CDAI 23,6 [17,5; 32,0], сохранявшееся до 24-й недели (р<0,01). К 24-й неделе терапии ТЦЗ у 133 (70,4%) больных наблюдался хороший эффект по критериям EULAR, у 54 (28,6%) пациентов удовлетворительный; эффект отсутствовал у 2 (1,1%) больных. Эффект по ACR20/50/70 регистрировался соответственно у 89,1/70,6/44,3% больных. Ремиссия по критериям EULAR была достигнута у 51,3% больных, по индексу SDAI у 21,4%. Наблюдалось улучшение функционального состояния, а также качества жизни по опросникам EQ-5D и SF-36. Нормализация уровня С-реактивного белка и СОЭ регистрировалась через 4 нед после первой инфузии препарата и сохранялась до 24-й недели лечения. Заключение. Таким образом, анализ данных российского исследования убедительно свидетельствует об эффективности и хорошей переносимости ТЦЗ при тяжелом РА, резистентном к стандартной терапии БПВП.
111-116 539
Аннотация
Цель разработать многопараметричесий диагностический индекс (МДИ) для лабораторной диагностики раннего ревматоидного артрита (РА). Материал и методы. Обследовано 102 пациента с ранним РА: 79 женщин и 23 мужчины; возраст (МЕ [25-й; 75-й перцентили]) 51 [41; 62] год, длительность 4 [2,5; 6,0] мес, DAS28 5,4 [4,1; 5,9]. Группу сравнения (n=616) составили: 27 пациентов с системной красной волчанкой, 15 с синдромом Шегрена, 25 с анки-лозирующим спондилоартритом, 33 с остеоартритом, 20 с OVERLAP-синдромом; 9 с подагрическим, 22 с псориатическим и 168 с недифференцированным артритами, а также 297 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными. Концентрации 36 биомаркеров измеряли с использованием иммунонефелометрического метода, иммуноферментного анализа и технологии «xMAP». Прогноз значений одной переменной по другим проводили при помощи метода многомерной линейной регрессии (многофакторного анализа). Результаты. Выделены наиболее «сильные» факторы прогнозирования наличия раннего РА, а именно: концентрации интерлейкина 6, С-реактивного белка, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон γ (ИФ^), ИФ^-индуцибельный белок, антитела к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду и создан кандидатный МДИ для раннего РА (МИРРА). После тщательной валидации МИРРА может рассматриваться как высокоточный серологический тест для ранней диагностики РА. Заключение. Создание МДИ с более высокой диагностической точностью, по сравнению с рутинно используемыми биомаркерми, крайне важно для ранней диагностики РА, позволяющей начать активную противоревматическую терапию, способную эффективно затормозить прогрессирующее поражение суставов.
117-125 1316
Аннотация
Международные рекомендации «Treat to target» (T2T) «Лечение до достижения цели» подчеркивают, что важнейшее значение для успеха терапии ревматоидного артрита (РА) имеет стратегия лечения. Очевидно, что для оценки эффективности такого подхода требуются специальные стратегические исследования с «адаптивным» дизайном, которые существенно отличаются от классических рандомизированных клинических исследований и находятся гораздо ближе к клинической практике. До настоящего времени имеются лишь единичные публикации по практическому применению рекомендаций Т2Т, существуют проблема выбора критериев эффективности, а также ряд других важных проблем, связанных с внедрением этих рекомендаций. Российское исследование РЕМАРКА призвано ответить на эти вопросы. Дизайн исследования РЕМАРКА представляет собой практическую адаптацию стратегии Т2Т к лечению больных активным ранним РА и РА в развернутой стадии, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, с помощью метотрексата в подкожной форме и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Предварительный анализ показывает, что терапия по протоколу РЕМАРКА успешна у большинства пациентов. Достигнута высокая частота низкой активности РА и ремиссии при монотерапии подкожной формой метотрексата. Пациенты, нуждающиеся в подключении ГИБП, возможно, изначально являются более резистентными к терапии. Больные ранним РА имеют более высокие шансы на успешное лечение по принципам Т2Т, чем больные развернутым РА.
126-131 2118
Аннотация
Цель исследование эффективности и переносимости двух режимов пульс-терапии: сочетанной терапии высокими дозами метотрексата (MT) и дексаметазона и пульс-терапии дексаметазоном. Материал и методы. В исследование включены 100 больных ранним ревматоидным артритом (РА), леченные двумя режимами пульс-терапии, с последующим наблюдением в течение 1 года на фоне стандартной терапии MT. Эффективность лечения оценивали по критериям ACR 20/50/70. Определяли число припухших (ЧПС) и болезненных (ЧБС) суставов, СОЭ, уровень С-реактивного белка, общую активность заболевания, а также потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и глюкокортикоидах. Результаты и обсуждение. У пациентов обеих групп после 1-го месяца терапии зафиксирована достоверная положительная динамика со стороны всех оцениваемых параметров активности РА. После проведения сочетанной пульс-терапии MT и дексаметазоном к этому времени отмечалось более значимое уменьшение ЧПС, общей оценки активности больным и врачом, а также интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале. К концу 1-го и 3-го месяцев наблюдения 70% улучшение в группе, получившей сочетанную пульс-терапию, отмечалось достоверно чаще, чем после монотерапии. При последующем наблюдении отмечена тенденция к дальнейшему снижению ЧБС и ЧПС, однако различия между группами нивелировались. Оценка динамики рентгенологического прогрессирования к 12-му месяцу наблюдения не выявила достоверных различий между пациентами исследованных групп. Различий в частоте нежелательных реакций отмечено не было, тяжелых осложнений не наблюдалось. Заключение. Сочетанная пульс-терапия MT и дексаметазоном явилась эффективной и хорошо переносимой методикой, использование которой позволило в кратчайшие сроки добиться значимого снижения активности РА, ускорить наступление терапевтического эффекта MT и сократить объем симптоматической терапии.
132-137 502
Аннотация
Цель определить значение ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике ранних деструктивный изменений суставов кистей и темпов прогрессирования ревматоидного артрита (РА) у пациентов с различным возрастом начала болезни. Материал и методы. Обследовано 100 больных с достоверным диагнозом РА (критерии ACR 1987 г.), которые были рандомизированы на две группы: первую составили пациенты (n=11) с ранним РА (РРА; длительность болезни до 2 лет), вторую (n=35) больные с длительностью РА более 2 лет (ДтРА). УЗИ кистей (Voluson-i, GE; линейный датчик 4-13 МГц, режим «серой» шкалы) осуществляли исходно и после 6 мес наблюдения. Для оценки прогрессирования деструкции предложен сонографический индекс (УЗ-Эр-10), основанный на двусторонней оценке пяти суставных областей: запястий, II-III пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов. В зависимости от динамики УЗ-Эр-10 темпы развития деструктивного процесса условно разделялись на три категории: 1 медленная скорость прогрессирования; 2 средняя скорость прогрессирования; >3 быстропрогрессирующее течение. Оценивались рентгенологические параметры структурного прогрессирования за 12 мес наблюдения по методу Sharp в модификации van der Heijde. Результаты. Частота выявления эрозий при УЗИ в сравнении с рентгенографией была достоверно выше как при РРА, так и при ДтРА (p<0,05). У пациентов с РРА, заболевших после 55 лет, наблюдались более значимые исходные и конечные деструктивные изменения по данным общего счета SHS (p<0,05) и индекса УЗ-Эр-10 (p<0,005), чем у лиц с дебютом РА в более молодом возрасте. У пациентов с РРА, имеющих к 6 мес наблюдения прирост УЗ-ЭР-10 на 3 балла и более, темпы рентгенологического прогрессирования к 12 мес наблюдения были значимо выше, чем при менее выраженной отрицательной динамике данного индекса (Δ общего счета SHS 13,5 [3; 23] и 0 [0; 0] соответственно; p<0,05). В группе ДтРА статистически значимых взаимосвязей скорости прогрессирования эрозий по данным УЗИ с динамикой рентгенологических изменений и клинико-лабораторными данными не прослеживалось. Заключение. УЗИ кистей достоверно чаще выявляет ранние эрозивные изменения в суставах, чем рентгенография, а высокая скорость прогрессирования деструкции по данным УЗИ и дебют болезни после 55 лет ассоциируются с более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом у пациентов с РРА.
138-144 765
Аннотация
Возможности современной терапии ревматических заболеваний (РЗ) в настоящее время значительно расширились, в первую очередь благодаря использованию генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Цель оценка краткосрочной эффективности и безопасности ГИБП у пациентов с различными РЗ. Материал и методы. В исследование включали всех пациентов с РЗ, получавших ГИБП: ритуксимаб (РТМ), инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб, этанерцепт, тоцилизумаб, абатацепт в 2009-2012 гг. Эффективность и безопасность лечения оценивали через 6 мес. На основании параметров, специфических для конкретных заболеваний (например, BVAS, DAS28, BASDAI), эффект ГИБП определяли как «ремиссию», «улучшение» и «отсутствие ответа». Результаты. В исследование были включены 107 пациентов (49 мужчин и 58 женщин; средний возраст 41,5 года) с ревматоидным артритом (n=34), АНЦА-ассоциированными васкулитами (n=34), системной красной волчанкой (n=16), криоглобулинемическим васкулитом (n=11), анкилозирующим спондилоартритом (n=8), системными васкулитами с поражением артерий крупного калибра (n=6) и другими РЗ. Во всех случаях имело место тяжелое течение системного аутоиммунного заболевания, рефрактерного к стандартной иммуносупрессивной терапии. Чаще всего применяли РТМ (n=66) и ИНФ (n=31). Высокая частота назначения РТМ объясняется тем, что этот препарат получали все пациенты с АНЦА-ассоциированными васкулитами, системной красной волчанкой и криоглобулинемическим васкулитом, которые в целом составили более половины больных, включенных в исследование. Подавляющее большинство из них получали ГИБП впервые. На фоне лечения в 62 случаях (57,9%) была достигнута ремиссия и в 42 (39,3%) улучшение. У 22 (20,6%) пациентов наблюдались легкие или умеренно выраженные, у 6 (5,6%) тяжелые нежелательные реакции. Заключение. Лечение ГИБП обеспечивает значительное улучшение у значительной части больных с различными РЗ, не ответивших на стандартную иммуносупрессивную терапию.
145-148 608
Аннотация
Выявление и регистрация анкилозирующего спондилита (АС) в стране не только запаздывает, но часто даже и не проводится, не в последнюю очередь из-за недостаточного уровня подготовки врачей по данной проблеме. Цель определение роли специальных образовательных программ для врачей в улучшении диагностики и регистрации АС на основании анализа заболеваемости. Материал и методы. Разработаны два уровня школ по спондилоартритам (СпА), ориентированных на врачейревматологов и других специалистов. С конца 2009 г. было проведено более 40 школ в разных городах страны. Изучена первичная и общая заболеваемость АС по данным МЗ РФ с 2006 по 2011 г. включительно: 2006-2008 гг. «базовые» (до начала образовательных программ по СпА), 2009-2011 гг. изучаемые годы. Результаты. В «базовые» годы общая и первичная заболеваемости АС изменялись в переделах ±10%. Однако уже на первом году проведения школ по СпА (2009) появилась тенденция к их нарастанию, которая сохранялась и в следующем, 2010 г. К 2011 г. общее число больных АС выросло по сравнению с 2008 г. в 2,4 раза, а число впервые диагностированных больных более чем в 4 раза. Выводы. За последние годы резко выросла первичная и общая заболеваемость АС, что, вероятно, связано с улучшением диагностики заболевания вследствие оптимизации диагностического процесса и внедрения новых диагностических и лечебных методов. Специальные образовательные программы (по СпА), проводимые в разных регионах страны с широким охватом врачей разных специальностей, играют важную роль во внедрении ранней диагностики АС.
149-153 738
Аннотация
Клинические проявления псориатического артрита (ПсА) на ранней стадии могут быть недостаточно информативными. В связи с этим кроме клинического осмотра важную роль в диагностике раннего ПсА играют такие лучевые методы, как магнитно-резонансная томография (MFT) и рентгенография периферических суставов. Цель сравнить данные клинического осмотра и различных методов визуализации (МРТ и рентгенография) суставов кистей и стоп при раннем периферическом ПсА. Материал и методы. В исследование было включено 45 пациентов (14 мужчин и 31 женщина) с ранним периферическим ПсА, соответствующих критериям CASPAR (2006), средний возраст 42,08±13,7 года, медиана длительности ПсА 1 [0,55; 2] год без предшествующей терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП). Пациентам проводили стандартное клиническое обследование, определяли активность периферического артрита, наличие энтезита и дактилита. Не позднее чем через 2 дня после клинического осмотра выполняли стандартное рентгенологическое обследование кистей и стоп в прямой проекции, а также МРТ тех же областей. Результаты. Во всей группе пациентов к моменту включения в исследование отмечалась умеренная активность ПсА по DAS, медиана составила 3,12 [2,21; 3,89]. Псориаз кожи отмечался у 40 больных, у 5 человек имелся семейный анамнез по псориазу, у одной больной только псориаз ногтей. В исследуемой группе клинические признаки энтезита в местах прикрепления сухожилий различной локализации выявлены у 33 (75,3%) пациентов. Дактилит обнаружен у 34 (75%) пациентов. При клиническом осмотре воспалительные изменения суставов кистей и стоп были зафиксированы у 36 (80%) и 38 (84%), апри МРТ у31 (69%) и 32 (71%) больных соответственно. Поданным МРТ кистей артрит проксимальных межфаланговых (ПМФС), пястно-фаланговых идистальных межфаланговых (ДМФС) суставов наблюдался соответственно у27 (87%), 21 (68%) иу12 (40 %) из 31 пациента. Поданным МРТстоп артрит плюснефаланговых суставов обнаружен у 26 (81%), ПМФС у 21 (66%), ДМФС у 18 (56%) из 32 больных. Поданным МРТ осевое поражение суставов пальцев кистей и стоп выявлено у 14 из 31 пациента (45%) иу5 из 32 пациентов (15,6%). Tеносиновиты сухожилий сгибателей пальцев кистей при клиническом осмотре найдены у 17 (37,7%), стопу5 (11%), апри МРТ значимо чащеу22 (48,8%) и 24 (53,3%) пациентов соответственно (критерий Фишера; р=0,035). Эрозии суставных поверхностей кистей и стоп при рентгенографии выявлены у 20%, а при МРТ этот показатель значимо выше 24,4% (критерий Фишера; р=0,022). Выводы. Полученные нами результаты позволяют утверждать, что одним из направлений совершенствования ранней диагностики ПсА является использование MРT-визуализации суставов кистей и стоп. Она позволяет эффективно выявлять характерную для данного заболевания патологию мягких тканей, а также деструктивные изменения суставов кистей и стоп.
154-158 598
Аннотация
Переломы костей у больных ревматоидным артритом (РА) возникают в 1,5-2 раза чаще, чем в популяции. Нередко они приводят к снижению качества жизни, к инвалидизации и смерти пациентов. Следует отметить, что факторы риска (ФР) переломов при РА на достаточной выборке в России не изучались, отсутствуют рекомендации по профилактике переломов у этой категории больных. Цель сопоставить группы больных РА с переломами в анамнезе и без них для дальнейшего выделения возможных ФР переломов. Материал и методы. Включены 254 женщины в возрасте от 18 до 85 лет с диагнозом РА из базы данных многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение», наблюдавшиеся в период с2010 по 2011 г. Пациентки разделены на две группы: с малотравматическими переломами в анамнезе (группа 1) 101 (39,8%) и без переломов (группа 2) 153 (60,2%) человека. Больные в группе 1 были старше, чем в группе 2 (средний возраст соответственно 59,8 и 56,1 года). Менопауза зафиксирована в 88,1 и 77,8% случаев. Группы различались по длительности РА в среднем соответственно 15,5 и 11,5 года. Результаты. Переломы в анамнезе ассоциировались с назначением глюкокортикоидов (ГК), большей кумулятивной дозой и длительностью приема ГК. У больных в группе 1 показатели минеральной плотности костной ткани (MПКT) были ниже во всех исследуемых участках скелета и чаще соответствовали остеопорозу. Осложнения РА, такие как амилоидоз и остеонекроз, достоверно чаще выявлялись у больных с переломами в анамнезе. Заключение. Наиболее вероятными ФР переломов у больных РА являются возраст, длительный прием ГК в больших дозах, низкие значения MПКT, тяжелое течение РА и наличие его осложнений.
159-162 539
Аннотация
В статье рассматривается проблема жесткости артериальной стенки при ревматических заболеваниях. Показана роль воспаления в патогенезе увеличения сосудистой жесткости, рассмотрены ее механизмы на уровне изменения клеточных компонентов, клинические признаки ассоциации воспаления и артериальной жесткости и возможности ее уменьшения, поиск новых терапевтических стратегий снижения жесткости артериальных сосудов с помощью применения противоревматических препаратов.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)