Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 48, № 6 (2010)
https://doi.org/10.14412/1995-4484-2010-6

Статьи

10-16 508
Аннотация
Цель исследования. Оценить объем и характер поражения миокарда при различных вариантах течения ревматоидного артрита (РА) на фоне базисной и биологической терапии. Материал и методы. Проведено обследование 71 пациента с РА, часть из которых получали биологическую терапию инфликсимабом, часть - базисные противовоспалительные препараты. Также была выделена группа пациентов с ранним РА. У всех пациентов определялся уровень мозгового натрийуретического пептида В-типа, выполнялись электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием дотаремом. Общая продолжительность периода наблюдения составляла 6 мес. Контрольное обследование проводилось на момент рандомизации и через 6 мес лечения. Результаты и обсуждение. Уровень натрийуретического пептида В-типа не отличался от контрольных значений в основной массе пациентов, однако в группе раннего РА был отмечен достоверно более низкий уровень, что связано с отсутствием сердечно-сосудистых заболеваний и более молодым средним возрастом в группе. Регистрировалось отсутствие отрицательной динамики показателей жизнеспособности миокарда по данным ЭхоКГ. По данным МРТ сердца у большинства пациентов были выявлены схожие изменения, не влияющие на кинетику миокарда и фракцию выброса. У пациентов с ранним РА без сердечно-сосудистых заболеваний таких изменений не выявлено. Не зарегистрировано улучшения показателей жизнеспособности миокарда у пациентов, получающих биологическую терапию. Заключение. У больных РА как на фоне терапии метотрексатом, так и на фоне терапии инфликсимабом по данным МРТ сердца были выявлены схожие изменения, не влияющие на кинетику миокарда и фракцию выброса.
16-22 453
Аннотация
Цель. Длительность непрерывного применения инфликсимаба (ИФ) у больных анкилозирующим спондилитом (АС) составляет более 8 лет. Эффективность ИФ у большинства больных сохраняется на протяжении длительной регулярной терапии. Целью нашего наблюдения была оценка эффективности и безопасности длительной терапии ИФ у больных АС, особенно у больных с перерывами в лечении ≥16 нед, анализ влияния препарата на различные клинические проявления АС. Материал и методы. В наблюдение включено 62 больных с достоверным диагнозом АС (Нью-Йоркские критерии 1984 г.), у которых проводилось длительное (≥1 года) регулярное лечение ИФ в кабинете антицитокиновой терапии НИИР РАМН. Доза ИФ составляла 5 мг/кг. У всех пациентов исходно и перед каждой инфузией оценивались следующие показатели: индексы BASDAI, BASFI, глобальная оценка активности АС, число воспаленных суставов, энтезисов, СОЭ. Улучшение определялось по критериям ASAS. Эффективность определялась по максимальному улучшению по критериям ASAS, которое наблюдалось не менее чем на 75% визитов. Учитывались следующие клинические проявления АС: спондилит, периферический артрит, коксит, дактилит, энтезит пяток, увеит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника. Отдельно из основной группы была выделена подгруппа из 17 больных, у которых имелось вынужденное увеличение интервалов между инфузиями ИФ от 16 нед до 3 лет. Результаты. Средний возраст всех пациентов составил 32,7 года, средняя длительность АС - 13,4 года, средняя длительность лечения - 2,5 года. Более 3 лет терапия проводилась у 13 больных, более 5 лет - у 22 больных. В зависимости от ответа на терапию все пациенты были разделены на 3 группы: 1) с улучшением ASAS 40; 2) с частичной ремиссией; 3) с вторичной неэффективностью. Частичная ремиссия наблюдалась у 35 (57%) больных, улучшение ASAS 40 - у 15 (24%), вторичная неэффективность развилась у 12 (19%) больных. В группе пациентов, достигших частичной ремиссии, достоверно реже наблюдался периферический артрит по сравнению с пациентами, достигшими 40% улучшения, и с пациентами, у которых развилась вторичная неэффективность (p<0,05, точный критерий Фишера). Причинами временного перерыва в терапии ИФ были: отсутствие препарата (n=11), вираж пробы Манту (n=2), беременность (n=2), нежелательные явления (n=2). Средняя длительность перерыва терапии составила 20,7 (16-144) нед. После возобновления терапии у всех больных сохранялась стабильная эффективность ИФ. При проведении первой инфузии после перерыва всем пациентам назначалась премедикация блокатором Н1-гистаминовых рецепторов - цитеризином - в дозе 10 мг/сут, у 10 пациентов дополнительно проводилась премедикация глюкокортикоидами (ГК). Инфузионные реакции наблюдались у 4 (24%) больных во время проведения второй (после перерыва) инфузии без проведения премедикации ГК. ИФ был отменен из-за инфузионных реакций у 2 (12%) из этих больных. Выводы. У большинства больных АС на фоне длительной терапии ИФ удалось достичь стойкой частичной ремиссии. У больных с периферическим артритом чаще наступала вторичная неэффективность ИФ. При вынужденном перерыве в лечении эффективность ИФ после возобновления терапии не снижалась, а переносимость несколько ухудшалась - инфузионные реакции наблюдались у 24% больных, отмена ИФ из-за инфузионных реакций потребовалась у 12% больных. При возобновлении терапии после перерыва >16 нед целесообразно назначение цитеризина в течение 5 дней и/или проведение премедикации ГК (преднизолон в дозе 50 мг или дексавен в дозе 8 мг).
23-30 362
Аннотация
Цель. Оценить функциональное состояние и эффективность терапии больных ревматоидным артритом (РА), получивших терапию Инфликсимабом (ИФ) в реальной клинической практике. Материал и методы. В анализ включены 225 больных, получивших терапию ИФ, длительность наблюдения за которыми составила 54 нед. Активность заболевания оценивалась по индексу DAS 28, функциональное состояние - по индексу Health Assessment Questionnaire (HAQ). Проведены анализ популяции РР (Per-Protocol) на 54-й неделе лечения (n=154) и анализ, позволяющий учесть результаты лечения (по критериям ACR и EULAR) пациентов, выбывших до окончания контрольного срока, - популяция LOCF (анализ Last Observation Carried Forward). Результаты. Средний возраст больных составил 47,6±11,4 года, длительность заболевания - 7,8±6,4 года, активность по DAS 28 - 6,6±1,1 балла, у большинства пациентов были выраженные функциональные нарушения (HAQ 2,0±0,7 балла), 86,7% пациентов имели внесуставные проявления, у 79,6% выявлен ревматоидный фактор, больные в среднем получали >2 базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Через 2 нед терапии показано уменьшение активности РА по индексу DAS 28 как в популяции РР (с 6,7±1,1 до 4,0±1,4), так и в популяции LOCF (6,6±1,1 и 4,2±1,4; р<10-6). Медикаментозная ремиссия к 54-й неделе (DAS 28 <2,6) наблюдалась у 16,9 и 15,1% пациентов соответственно. Отмечено улучшение функциональной активности больных в популяции РР: ко 2-й неделе HAQ снизился с 2,0±0,7 до 1,7±0,7 балла, его снижение продолжалось до 14-й недели (р<0,05), оставаясь стабильным в дальнейшем. В популяции LOCF HAQ снижался с 2,0±0,7 до 1,2±0,7 балла. К 54-й неделе значения популяционной нормы функциональной активности были достигнуты у 16,4% больных. Лог-регрессионный анализ в популяции LOCF показал, что предшествующее применение БПВП и небольшая длительность заболевания были предикторами 70% ответа на терапию ИФ по критериям ACR [OR=1,61 (1,13-2,30), p=0,008, и OR=0,91 (0,84-0,98), p=0,018 соответственно], серонегативность по РФ - предиктором достижения низкой активности РА [OR=0,44 (0,23-0,84)]. Предшествующее применение глюкокортикоидов не увеличивало вероятность хорошего ответа на терапию ИФ и достижения клинической ремиссии [OR=0,26 (0,11-0,60), р=0,001]. Выводы. Терапия ИФ в комбинации с метотрексатом или другими БПВП в реальной клинической практике снижает активность РА и улучшает функциональные возможности больных РА.
31-36 488
Аннотация
Эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в патогенезе атеросклероза. Увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом (РА) свидетельствует о значении воспаления в возникновении и прогрессировании атеросклероза. Ритуксимаб (РТМ, моноклональные антитела к CD20-позитивным B-лимфоцитам) применяется для лечения пациентов с активным РА. Цель. Оценить влияние РТМ на эндотелиальную функцию у пациентов с активным РА. Материал и методы. В исследование было включено 20 пациентов с активным РА (DAS 28>5,0), средний возраст 50 (41,5; 63) лет, средняя длительность заболевания 95,7 (24; 144) мес. Всем пациентам назначался внутривенно РТМ (1 курс - 2 инфузии в дозе 1000 мг с интервалом 2 нед). Для оценки функции эндотелия использовался метод поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД) плечевой артерии, которая проводилась всем пациентам на скрининге (до первой инфузии), а также на 2, 8, 16 и 24-й неделях после второй инфузии. Результаты. В исследуемой группе пациентов до применения РТМ не было выявлено статистически значимых отклонений показателей ПЗВД от таковых в группе контроля, сопоставимой по полу и возрасту. ПЗВД коррелировала с возрастом (r=-0,44, p=0,049), длительностью заболевания (r=0,6, p=0,017), уровнем холестерина (r=0,48, p=0,045), толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий (r=0,52, p=0,023), а также наличием кардиоваскулярных факторов риска (r=0,51, p=0,027). После проведения курса лечения РТМ не было выявлено статистически значимых различий ПЗВД между исходным значением и на 8, 16, 24-й неделях (12,8±5,7; 11,3±5,2; 14,3±7,1; 12,5±5,2% соответственно). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от реакции (увеличение или уменьшение ПЗВД в динамике). Пациенты первой группы (10 человек) демонстрировали достоверное увеличение показателя с 10,74±5,75 (на скрининге) до 14,17±5,13% (на 24-й неделе; p<0,05). Снижение ПЗВД во второй группе (10 пациентов) также было статистически достоверным (с 14,87±5,15 до 10,88±4,89%). 4 больных из второй группы к 24-й неделе имели дисфункцию эндотелия. У пациентов с улучшением функции эндотелия отмечались более длительное течение РА (144±111 против 47±38 мес), меньший исходный уровень С-реактивного белка (26,5 против 35,6 мг/л), а также меньший показатель ПЗВД на скрининге (10,1±5,8 против 14,9±5,2%). Различий между группами по возрасту, активности заболевания (DAS 28) и наличию кардиоваскулярных факторов риска и/или атеросклероза сонных артерий не обнаружено. Заключение. Наше исследование показало, что применение РТМ в целом не влияет на функцию эндотелия у пациентов с активным РА. Обнаруженная разнонаправленная реакция постокклюзионной гиперемии диктует необходимость широкого внедрения методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных РА.
37-40 325
Аннотация
Цель. Определить нарушения внутрипочечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой (СКВ), оценить их прогностическую роль и выявить взаимосвязь между нарушениями канальцевых функций почек и состоянием внутриклубочковой гемодинамики. Материал и методы. Обследовано 29 больных СКВ, у 86,2% пациентов было диагностировано поражение почек. Определяли количество этаноламина, мочевой кислоты, кальция, фосфора в суточной моче и сыворотке крови; для выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики определяли функциональный почечный резерв (ФПР). Результаты. ФПР у больных СКВ был значительно снижен: в среднем 6,0 (-25,9; 49,5)% - по сравнению с контрольной группой: в среднем 30,9 (16,6; 46,8)%, р<0,01. Выявлены прямая зависимость уровня этаноламина крови, фосфора крови, суточной экскреции фосфора, клиренса фосфатов и зависимость содержания кальция в крови и его клиренса от состояния ФПР (p<0,05). Выводы. Сниженный и отсутствующий ФПР у пациентов без признаков нефропатии может свидетельствовать о скрытых нарушениях внутрипочечной гемодинамики, выявляемых нагрузочной пробой с допамином. Канальцевые нарушения при СКВ в большей степени характеризовали пациентов с нарушением внутрипочечной гемодинамики.
40-45 370
Аннотация
Цель. Оценить параметры артериальной ригидности по данным неинвазивной артериографии у больных подагрой и артериальной гипертензией (АГ). Материал и методы. Проведено обследование 128 пациентов с подагрой и АГ методом неинвазивной артериографии (артериограф Tensio Clinic TL1, Tensio Med, Венгрия). Результаты. В группе больных подагрой жесткость центральных артерий выше, чем у здоровых лиц и больных АГ, и характеризуется увеличением скорости пульсовой волны и индекса аугментации. Нарушение артериальной ригидности свидетельствует о важной роли этих изменений в патогенезе кардиоваскулярных расстройств у этих пациентов. Заключение. С учетом полученных данных и возрастающего интереса к исследованию жесткости артерий как надежному предиктору кардиоваскулярного риска необходимы дальнейшие исследования в этом направлении для уточнения механизмов сердечно-сосудистых нарушений при подагре.
45-50 353
Аннотация
Цель. Изучить распространенность и происхождение одышки у больных ревматоидным артритом (РА) и уточнить ее влияние на переносимость физических нагрузок (ПФН) и показатели качества жизни (КЖ) пациентов. Материал и методы. Обследовано 104 больных РА и 100 пациентов, не страдавших РА и хроническими заболеваниями органов дыхания. Проводились общеклиническое обследование, исследование КЖ с помощью вопросников «Анкета госпиталя Св. Георгия для оценки дыхательной функции» (SGRQ) и EQ-5D, спирометрия, бодиплетизмография, определение диффузионной способности легких, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких, эхокардиография. У 5 больных РА проведена кардиопульмональная проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле с газовым анализом (эргоспирометрия). Результаты. Одышку при физической нагрузке отмечали 54 (52%) больных РА и 9 (9%) пациентов контрольной группы (p<0,001). Одышка чаще выявлялась и была более выраженной у больных РА с наличием других симптомов поражения органов дыхания (кашля, отделения мокроты, боли в груди при дыхании и кашле), анемии и эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного типа. Выраженность одышки коррелировала с величиной индекса DAS 28 (r=0,33; p<0,01). Корреляций с показателями легочной функции и газового состава крови не выявлено. При МСКТ легких у больных РА с наличием одышки чаще выявлялись признаки бронхиолита и поражения легких по типу интерстициального легочного фиброза. Заключение. Одышка является распространенным симптомом и важным фактором снижения ПФН и КЖ у больных РА. Одышка у больных РА имеет многофакторное происхождение. В ее появлении играют роль вовлечение в патологический процесс легких и бронхов независимо от состояния легочной функции, факторы, связанные с активностью РА (в том числе анемия), а также нозогенные эмоциональные расстройства (тревога и/или депрессия).
50-54 388
Аннотация
Цель. Оценить эластические свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом (РА) в сопоставлении с течением основного заболевания и динамикой артериального давления (АД) по результатам наблюдения в течение 1 года. Материал и методы. У 52 больных РА оценивали эффективность его терапии по критериям EULAR и ACR; измеряли скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического и мышечного типов на аппаратуре ООО «Нейрософт» исходно и через 1 год наблюдения. Результаты. Установлены корреляционные связи показателей СРПВ с возрастом, функциональным классом РА, уровнем риска по Фрамингемской модели, толщиной межжелудочковой перегородки, относительной толщиной стенок левого желудочка, скоростью оседания эритроцитов, наличием С-реактивного белка. Снижение эластических свойств сосудов через год наблюдения коррелировало с исходной длительностью утренней скованности, числом припухших суставов, неэффективностью терапии РА. Больные РА, у которых произошло повышение АД до верхней границы нормы или развилась артериальная гипертензия (АГ), имели к началу наблюдения достоверно более высокие показатели жесткости сосудистой стенки. Повышение АД было также связано с возрастом, исходной клинической активностью, наличием системных проявлений РА, уровнем риска сердечно- сосудистых заболеваний по Фрамингемской модели. Показана связь снижения эластических свойств сосудов у больных РА с выраженностью и неконтролируемой активностью воспаления, а также с повышением АД. Вывод. Полученные результаты показывают значение снижения эластических свойств сосудов в возникновении АГ при РА.
55-60 338
Аннотация
Цель. Исследовать влияние пептида коллагена 2-го типа (СР) на расщепление коллагена 2-го типа и дифференцировку эмбриональных хондроцитов разных морфотипов, выделенных из ростковой пластинки быка. Материал и методы. Бычьи хондроциты ростковой пластинки разделяли в градиенте перкола на морфотипы в соответствии с разными стадиями дифференцировки и далее культивировали в присутствии или без 10 мкМ СР. Эксплантаты хрящей больных остеоартрозом (ОА) также культивировали в присутствии 10 мкМ СР. Активность расщепления коллагена 2-го типа оценивали посредством ELISA. Экспрессию генов анализировали посредством полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Результаты. Клетки, обладающие наибольшей плавучей плотностью в градиенте перкола (субпопуляция Е), представлены хондроцитами ранней пролиферативной зоны ростковой пластинки. В присутствии СР в них повышалась экспрессия генов трансформирующего фактора роста (TGF) β2, пептида, родственного паратироидному гормону (PTHrP), ростового фактора фибробластов (FGF) 2 и циклина В2, которые экспрессируются в пролиферативной зоне ростковой пластинки, а также металлопротеиназы матрикса (ММР) 13 и активность расщепления коллагена. Крупные клетки с наиболее низкой плавучей плотностью в градиенте перкола (субпопуляция В) представлены гипертрофными хондроцитами. Культивирование этих клеток в присутствии СР увеличивало экспрессию генов, ассоциированных с терминальной дифференцировкой хондроцитов: коллагена 10-го типа (COL10A1), индийского ежика (Ihh), сердцевинного связывающего фактора (CBFA) 1 и TGF β1, а экспрессия ММР 13 подавлялась. При этом активность расщепления коллагена в культуре хондроцитов субпопуляции В в присутствии СР не изменялась. Хотя пептид коллагена 2-го типа способен индуцировать расщепление коллагена в эксплантатах здорового суставного хряща, которое сопровождалось повышением экспрессии генов, ассоциированных с гипертрофной зоной эмбриональной ростковой пластинки, он не влиял на скорость расщепления коллагена в хряще больных ОА. Выводы. Влияние СР на экспрессию генов и активность расщепления коллагена зависит от морфотипа эмбриональных хондроцитов. Отсутствие влияния СР на активность расщепления коллагена как в эмбриональных гипертрофных хондроцитах, так и в эксплантатах хряща больных ОА подтверждает гипотезу о том, что гипертрофный морфотип является доминирующим морфотипом суставных хондроцитов при ОА. Более того, продукты разрушения коллагена могут участвовать в резорбции матрикса при ОА и в поддержании хронического характера патологии.
86-89 332
Аннотация
Проведение клинико-экономических исследований требует использования коэффициента полезности для подсчета качественно прожитых лет жизни (QALY). Выбор адекватного метода определения полезности для больных РА делает необходимым сравнение разных подходов к такой оценке. Цель. Сравнение значений полезности, полученных с использованием метода «временных уступок» («Time to trade-of», ТТО) и опросника EQ-5D. Материал и методы. Проведен однократный опрос 45 больных РА (средняя продолжительность РА 11,7±6,6 года) со средним значением HAQ 1,22±0,52. Полезность определялась с помощью прямого метода «временных уступок» (ТТО), индекса EQ-5D и визуальной аналоговой шкалы общего состояния здоровья (ВАШ ОСЗ), учитывался индекс функциональной активности HAQ. Результаты. 5 (11,2%) больных РА не смогли ответить на вопрос для подсчета ТТО. Средние значения индексов ТТО, EQ-5D, ВАШ-«термометр» ОСЗ составили 0,55±0,36; 0,30±0,32 и 0,47±0,23 соответственно. При пересчете EQ-5D в индекс полезности получены значения, сходные со средним значением ТТО (0,54±0,29). Значения индекса полезности, рассчитанного по ТТО, не коррелировали со значениями HAQ и EQ-5D. Длительность заболевания не была связана со значениями индекса полезности, рассчитанного по любому из использованных методов. Взаимосвязь индекса ТТО обнаружена только для значений ВАШ-«термометр» ОСЗ. Заключение. При определении полезности для проведения клинико-экономического анализа у больных РА предпочтительным является использование индекса EQ-5D и ВАШ ОСЗ.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)