Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск

 

Том 52, № 2 (2014)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20142

ПЕРЕДОВАЯ

133-140 866
Аннотация

Иммуновоспалительные (аутоиммунные) заболевания относятся к числу наиболее тяжелых хронических бо- лезней человека. В их число входят аутоиммунные ревматические болезни, поражающие взрослых и детей: ревматоидный артрит, ювенильные артриты, спондилоартриты, псориатический артрит, а также системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани. В статье рассматриваются рос- сийский опыт диагностики и фармакотерапии ревматических болезней и основные направления научных исследований. Они включают разработку стратегии профилактики, внедрение инновационных методов ран- ней диагностики, лечения и прогнозирования исходов наиболее тяжелых форм аутоиммунных ревматиче- ских болезней в рамках реализации концепции персонифицированной медицины. 

НОВЫЕ РОССИЙСКИЕ И МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

141-146 1745
Аннотация

Статья посвящена обсуждению новых рекомендаций по диагностике и лечению подагры, созданных в рам- ках международной программы «3е инициатива».

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

147-158 11317
Аннотация

В 2013 г. в России официально зарегистрированы показания для применения моноклональных антител к В-лимфо- цитам (ритуксимаб, РТМ) при системных васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматиче- скими антителами (АНЦА-СВ). Данное сообщение представляет предварительные результаты Российского регист- ра применения РТМ при аутоиммунных заболеваниях (НОРМА), включившего 50 больных АНЦА-СВ, получавших лечение в 14 городах Российской Федерации. У 25 из 50 (50%) пациентов проводили повторные курсы РТМ.

В условиях реальной отечественной клинической практики РТМ проявил высокую эффективность у больных АНЦА-СВ с хорошим профилем безопасности лечения. Среди 25 пациентов, наблюдавшихся более 12 мес, ремис- сия была достигнута в 92% случаев, в 8% наблюдалось снижение активности АНЦА-СВ. Эффективность РТМ воз- растала при использовании повторных курсов, при этом отмечено, что положительные результаты могут быть полу- чены при назначении повторных курсов РТМ в редуцированных дозах (500–1000 мг). Назначение повторных кур- сов в первую очередь потребовалось больным гранулематозом с полиангиитом с поражением легких.

Требуется осторожность при сочетании лечения РТМ с цитостатиками (прежде всего с циклофосфаном) в связи
с опасностью вторичного иммунодефицитного состояния и инфекционных нежелательных реакций (НР), которые были наиболее частыми серьезными НР (12%) у больных АНЦА-СВ.

159-168 585
Аннотация

Цель – оценить эффективность и безопасность терапии ритуксимабом (РТМ) при длительном динамиче- ском наблюдении у больных системной красной волчанкой (СКВ), рефрактерной к стандартной терапии. Материал и методы. Терапия РТМ была назначена 97 больным СКВ с высокой активностью заболевания
и недостаточной эффективностью высоких доз глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков. Медиана [25-й; 75-й перцентили] длительности наблюдения составили 18 [12; 36] мес. Наиболее распространенными кли- ническими проявлениями СКВ были нефрит (62%), поражение кожи (33%) и нервной системы (22,7%). Клиническая оценка активности СКВ осуществлялась с использованием индекса активности SLEDAI2K. При оценке эффективности терапии использовались такие понятия, как частичный ответ (ЧО), полный от- вет (ПО), обострение. Обострение классифицировали как умеренное (УО) и тяжелое (ТО) с помощью инде- кса обострения СКВ (SFI).

Результаты. Сразу после терапии РТМ деплеция В-клеток определялась у 78% больных СКВ. В течение 6 лет наблюдения эффект терапии РТМ получен у 84% больных после повторных курсов РТМ (ПО – 56%, ЧО – 28%). В общей сложности обострения наблюдались у 24 (24,7%) больных, медиана промежутка от введения РТМ до обострения составила 12 [12; 24] мес. При многолетнем динамическом наблюдении отмечались сни- жение индекса SLEDAI2K, нормализация лабораторных показателей и снижение суточной дозы ГК. Боль- шинство больных как первый, так и повторные курсы терапии РТМ переносили хорошо.

Заключение. По результатам многолетнего динамического наблюдения терапия РТМ является высокоэффек- тивным методом лечения больных СКВ с неэффективностью ранее проводимой стандартной терапии ГК
и цитостатиками. Отмечалась хорошая переносимость терапии РТМ, не выявлено повышения риска инфек- ционных осложнений или нежелательных реакций. 

169-173 515
Аннотация

Цель исследования – изучить содержание супрессорной популяции регуляторных Т-клеток (Tper) по экс- прессии молекул CD4, CD25, CD127, а также уровень экспрессии ими двух функциональных молекул (CTLA-4 и CD39) у больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. Исследованы 16 образцов периферической крови больных РА и 10 образцов крови здо- ровых доноров. Все больные получали терапию базисными противовоспалительными препаратами. Уровень экспрессии всех исследуемых молекул оценивался методом проточной цитофлюориметрии.

Результаты исследования. Содержание Т-хелперов в периферической крови больных РА составило 36,3±7,1% от общего числа лимфоцитов и было ниже, чем в контроле (43,8±6,2%, р<0,05), а число активированных CD4+CD25+ Т-клеток у этих больных было увеличено в 2 раза (РА 23,7±9,8%, контроль 11,1±2,0% от числа CD4+ T-клеток; р<0,05). Относительное количество CD4+CD25high (РА 2,7±1,0%, контроль 1,5±0,8%)

и CD4+CD25highCD127low/- (РА 2,5±1,0%, контроль 1,6±0,9% от CD4+ Т-клеток) Tper-клеток у больных РА было достоверно больше, чем у здоровых лиц (р<0,05). Экспрессия Tper-клетками больных РА негативной регуляторной молекулы CTLA-4 и эктонуклеотидазы CD39 не отличалась от контроля.
Заключение. Проведенное исследование показало, что РА характеризуется повышенным содержанием Tper- клеток фенотипов CD4+CD25high и CD4+CD25highCD127low, но не CD4+CD25+CD127low, а также схожей с контролем экспрессией Tper-клетками функциональных молекул CTLA-4 и CD39. 

174-177 1014
Аннотация

Цель – оценить симптом- и структурно-модифицирующее действие препарата алфлутоп по сравнению
с плацебо (ПЛ) у пациентов с остеоартрозом (ОА) коленных суставов.
Материал и методы. В исследование включены 90 больных ОА коленного сустава (по критериям Ассоциации ревматологов России), 2–3-й стадии по Kellgren–Lawrence, с оценкой боли при ходьбе ≥40 мм по визуаль- ной аналоговой шкале; подписавшие информированное согласие. Пациенты были рандомизированно раз- делены на две группы: группа 1 (n=45) получала внутримышечные инъекции алфлутопа по 1 мл курсами по 20 дней с 6-месячным интервалом в течение 2 лет (всего 4 курса за 2 года), группа 2 (n=45) – инъекции ПЛ (изотонический раствор натрия хлорида) по той же схеме. В качестве сопутствующей терапии назначался ибупрофен в дозе 600–1200 мг/сут. Для оценки структурно-модифицирующего действия алфлутопа в начале и конце исследования выполняли рентгенографию коленных суставов, определяли уровень биохимических маркеров (CTX-II и COMP) в начале, через 3 мес и в конце исследования. Статистический анализ проведен с использованием пакета данных Statistica 10.

Результаты. Через 2 года наблюдения отрицательная динамика достоверно реже выявлялась в группе боль- ных, получавших алфлутоп, по сравнению с группой ПЛ (6,1 и 38,4% соответственно). Достоверное замедле- ние сужения суставной щели отмечено у больных, находившихся на терапии алфлутопом, в отличие от боль- ных, получавших ПЛ (балльная оценка медиальной щели, критерий Уилкоксона; р=0,0003). Увеличение раз- меров остеофитов наблюдалось у 72% больных, получающих ПЛ, и только у 27% пациентов на фоне лечения алфлутопом (медиальные и латеральные остеофиты бедренной кости, критерий Уилкоксона; р=0,0078; ме- диальные и латеральные остеофиты большеберцовой кости, критерий Уилкоксона; р=0,0001 и р=0,0039 со- ответственно). Нарастание субхондрального остеосклероза тоже чаще определялось в группе ПЛ (критерий Мак-Немара; р=0,0313). Уровень маркера деградации хряща CТХ-II имел тенденцию к снижению через 3 мес лечения алфлутопом, которая сохранялась до конца исследования, что свидетельствует об уменьшении де- градации суставного хряща. В группе ПЛ уровень CТХ-II не менялся. Обнаружена тенденция к увеличению уровня маркера деградации хряща COMP в группе ПЛ.

Заключение. На основании двойного слепого плацебоконтролируемого рандомизированного исследования доказан структурно-модифицирующий эффект алфлутопа при ОА коленных суставов. Алфлутоп замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА коленных суставов: сужение суставной щели и рост отстеофи- тов – и уменьшает деградацию матрикса суставного хряща. 

178-182 639
Аннотация

Цель – выявление клинических особенностей подагры у женщин.
Материал и методы. В одномоментное сравнительное мультицентровое исследование было включено
340 больных подагрой (289 мужчин и 51 женщина), обследованных с 2002 по 2009 г. в ФГБУ «НИИР
им. В.А. Насоновой» РАМН и Главном клиническом госпитале внутренних войск МВД России. Основную группу составили женщины, группу сравнения – мужчины. Средний возраст женщин – 52,3±11,4 года, муж- чин – 52,3±10,4 года, медиана [25-й; 75-й перцентили] длительности заболевания – 4,8 [2,0; 7,6] года у жен- щин и 5,9 [3,3; 11,5] года у мужчин (р=0,0053).
Результаты. В группе женщин медиана продолжительности первого приступа артрита составила 14 [10; 20] сут, в группе сравнения – 10 [7; 14] сут (p=0,0014). Хронический артрит был у 66,7% женщин и 31,8% муж- чин (p<0,0001), его формирование у женщин происходило быстрее. Медиана числа пораженных за время бо- лезни суставов у женщин 12 [7; 17], у мужчин – 7 [4; 12] (p=0,00025). Тофусы у женщин формировались раньше, чем у мужчин (медиана длительности болезни до их возникновения 3 [2; 7] и 6 [4; 10] года соответ- ственно; p=0,00036), их количество было больше (медиана 5 [3; 8] и 2 [1; 6] соответственно; p=0,0066).
У женщин чаще, чем у мужчин, выявлялись сахарный диабет (СД) 2-го типа (p=0,021), хроническая болезнь почек (р<0,0001), отмечался более высокий сывороточный уровень холестерина (p=0,022). Женщины чаще мужчин принимали мочегонные препараты (57% против 20%; р<0,0001), но реже потребляли алкогольные напитки (соответственно 57 и 20%; р<0,0001; 28 и 4%; p<0,0001).
Заключение. У женщин подагра протекает тяжелее; у них чаще, чем у мужчин, выявляются СД 2-го типа, хроническая болезнь почек, выше уровень холестерина; женщины чаще, чем мужчины, принимают моче- гонные препараты и меньше потребляют алкоголь.

183-186 539
Аннотация

Диагностика анкилозирующего спондилита (АС) в реальной практике запаздывает в среднем на 7–8 лет. Об- разовательные программы для врачей первичного звена могут ускорить диагностику заболевания.
Цель работы – анализ эффективности образовательной программы по раннему выявлению АС для врачей первичного контакта в реальной клинической практике г. Казани.

Материал и методы. Работа по созданию образовательных программ и определению их результативности проводилась в три этапа: 1) определение уровня знаний и проблем в диагностике и лечении АС среди врачей общей практики и неврологов; 2) разработка образовательных программ, пригодных к использованию в ре- альной клинической практике; 3) анализ результативности внедрения программ на основании отчетов о ра- боте Городского ревматологического центра за 2009–2011 гг.

Результаты. После проведения школ почти в 2 раза увеличилось число больных АС в Ревматологическом центре г. Казани – с 378 в 2009 г. до 683 в 2011 г., одновременно сократился период от начала заболевания до установления диагноза с 8,4 до 3,5 года.
Выводы. Образовательные программы для врачей первичного звена и неврологов в г. Казани способствовали сокращению сроков диагностики АС. 

187-191 677
Аннотация

Цель исследования – изучить приверженность больных анкилозирующим спондилитом (АС) рекомендаци- ям по выполнению физических упражнений.
Материал и методы. Для уточнения приверженности больных АС физическим упражнениям была разработа- на анкета. Для оценки восприятия физических упражнений использовался опросник Exercise Benefits and Barriers Scale (EBBS). Включено 79 больных (средний возраст 34,5±9,4 года), с диагнозом АС (Нью-Йоркские критерии), находившихся на лечении в клинике ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН.

Результаты. Из 79 больных, включенных в исследование, лечебной физкультурой занимались 77,2%,
при этом ежедневно ее делали 41,0%. Комплексы упражнений от лечащего врача получали 41,0% пациен- тов, из интернета – 41,0%, из других источников (брошюры для пациентов, школы для больных АС) – 18,0%. Общая оценка EEBS составила в среднем 114,2±17,8 балла, оценка преимуществ – 87,1±12,8,
а барьеров – 27,1±5,0. Наиболее частыми ответами о пользе физических упражнений были: «Уменьшают чувство стресса и напряжения» (90,6%) и «Увеличивают силу в мышцах» (93,7%). Наиболее частым пре- пятствием для занятий физическими упражнениями было: «Я устаю физически от выполнения упражне- ний» (96,6%).
Вывод. Несмотря на положительное восприятие физических упражнений, ежедневно ими занимаются 41,0% больных АС. Недостаток информации об упражнениях, показанных при АС, о частоте их применения,
о влиянии на активность заболевания и функциональные возможности существенно ограничивает их при- менение больными АС. Остается не ясным, какие именно комплексы упражнений являются наиболее эффе- ктивными и какова должна быть регулярность их выполнения для предотвращения нарушения функций по- звоночника и суставов.

192-194 1364
Аннотация

У больных ревматоидным артритом (РА) нередко выявляют патологию легких. Для оценки функциональной способности легких широко практикуется исследование функции внешнего дыхания (ФВД).
Цель исследования – оценка ФВД у больных РА.
Материал и методы. В исследование включено 155 больных РА. Для определения показателей ФВД (диффу- зионной способности легких – ДСЛ, форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ, объема форсиро- ванного выдоха за 1 с – ОВФ1, общей емкости легких – ОЕЛ, отношения ОВФ1/ФЖЕЛ – модифицирован- ный индекс Тиффно) использовали бодиплетизмограф MasterScreen Body (Erich Jaeger). ДСЛ измерялась ме- тодом одиночного вдоха. Параметры ФВД были выражены как процент от должного значения для данного пола, возраста и роста пациента.

Результаты. Из 155 обследованных больных РА снижение показателя ДСЛ выявлено у 107 (69%), причем у 87 (81%) пациентов это снижение было ниже 10% от должных величин. Анализ состояния показателей ФВД от- разил снижение ОВФ1 у 48 (31%) больных, ФЖЕЛ – у 41 (27%), а ОЕЛ – у 36 (23%). У 27% больных опреде- лен рестриктивный тип вентиляции легких, бронхообструкция – у 31% пациентов, изолированное снижение величины ДСЛ – у 12% больных РА. В 31% случаев отклонений параметров ФВД от нормальных величин не выявлено. В процессе нашего исследования была выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между клинической активностью РА и уровнем ДСЛ (r = -0,59; p<0,05).

Заключение. Наше исследование выявило высокую частоту изменения показателей ФВД у больных РА.
В большинстве случаев изменение демонстрировала ДСЛ. У пациентов с РА преобладали обструктивные из- менения. Высокий процент курильщиков среди больных РА с обструктивным типом вентиляции может сви- детельствовать о влиянии табакокурения на развитие бронхообструкции. Наша работа выявила значимую взаимосвязь между степенью активности РА и величиной ДСЛ.

195-201 575
Аннотация

В статье представлены данные многоцентрового открытого исследования по оценке эффективности, безо- пасности применения и комплаентности приема препарата Кетонал Дуо у 602 больных остеоартрозом (ОА). Длительность исследования составила 28 дней. Препарат продемонстрировал достоверный обезболивающий эффект и хорошую переносимость, развитие неблагоприятных реакций отмечено у 4,7% больных. Эффект отмечался у 97,9% больных ОА по мнению врача и у 99,1% по оценке самих пациентов. По мнению боль- шинства больных и врачей, препарат максимально удобен. 

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

202-208 1943
Аннотация

Синдром активации макрофагов (САМ) является одним из гистиоцитарных заболеваний, развивающихся из клеток макрофагального ряда, – гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГЛГ). Показано, что ревматиче- ские заболевания нередко сопровождаются развитием CАМ, наиболее часто – при системном варианте юве- нильного артрита (сЮА). Рассматриваются отдельные вопросы патогенеза с концепцией дефекта механиз- мов Т-клеточной цитотоксичности и снижения уровня активности естественных киллеров (NK), сопряжен- ных с мутацией в гене, кодирующем перфорин, – PRF1, а также гиперпродукции Т-лимфоцитами и гистио- цитами ряда цитокинов (интерлейкина 1β – ИЛ1β, интерферона γ, фактора некроза опухоли α, растворимо- го ИЛ2-рецептора), опосредованно ведущих к активации тканевых макрофагов и продукции провоспали- тельных цитокинов. Обсуждаются проблемы диагностики, связанные с низкой чувствительностью и специ- фичностью диагностических критериев гемофагоцитарного синдрома HLH 2010 г., опирающихся на молеку- лярную генетику и патоморфологическую диагностику ГЛГ. Представлены диагностические критерии син- дрома активации макрофагов (2012), разработанные для сЮА, с ведущим значением тромбоцитопении, ги- перферритинемии и патогистологических признаков гемофагоцитоза. Обращено внимание на необходи- мость диагностики субклинических и «мягких» форм САМ, выявления потенциальной группы риска и пре- дотвращения развития САМ. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, учитывая схожесть клинических проявлений с сЮА, терапевтической тактики с применением протокола HLH 2004 г., биологи- ческой терапии. 

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

209-221 1147
Аннотация

К крупным достижениям фармакологии XXI в. относится разработка нового класса лекарственных средств, представляющих собой низкомолекулярные (<1 кДа) химически синтезированные вещества (small mole- cules), предназначенные для перорального приема. Их точка приложения – тирозинкиназы, ферменты, уча- ствующие в регуляции внутриклеточной сигнализации, определяющей биологическую активность цитоки- нов. Особый интерес представляет тофацитиниб (ТОФА; Tofacitinib, Яквинус; Пфайзер), первый перораль- ный обратимый ингибитор JAK, разрешенный к применению для лечения ревматоидного артрита (РА). Клиническая эффективность и низкая токсичность ТОФА доказаны в серии РПКИ фазы III, объединенных акронимом ORAL, в которые вошли более 5000 пациентов с РА. Необходимы дальнейшие исследования, на- правленные на оценку эффективности и безопасности ТОФА в процессе длительного применения в реаль- ной клинической практике (в том числе в рамках национальных регистров), у пациентов с различными фор- мами РА и коморбидными заболеваниями. Целесообразно проведение «стратегических» исследований ТОФА, спланированных в соответствии с концепцией «Лечение до достижения цели» 

ОБЗОР

222-227 551
Аннотация

Нервная система часто вовлекается в патологический процесс при системной красной волчанке (СКВ). Нейропсихическая СКВ включает комплекс синдромов. Самыми распространенными являются головная боль, эпилептические припадки, когнитивные расстройства, цереброваскулярные заболевания. Патогенети- ческие механизмы развития нейропсихических синдромов различны. Диагностические и терапевтические стратегии должны быть индивидуализированы для заболевания и пациента. В данной статье будут представ- лены литературные и наши данные по основным наиболее часто встречающимся нейропсихическим син- дромам, развивающимся на фоне СКВ. 

ДИСКУССИИ

228-229 612
Аннотация

Публикация представляет собой комментарии к статье Ш.Ф. Эрдеса, А.Г. Бочковой, Т.В. Дубининой и соавт. «Ранняя дигностика анкилозирующего спондилита, опубликованной в No4 журнала «Научно-практическая ревматология» за 2013 г., в которой была предложена модификация действующих диагностических критериев анкилозирующего спондилита (АС).

Авторы настоящих комментариев высказывают предложение отложить работу над определениями отдельных нозологических форм (АС и др.) до согласования концепции спондилоартритов (СпА) и обсуждения определений всех форм СпА. Вследствие необходимости широкого обсуждения и тщательной проработки вопросов терминологии рекомендуется воздержаться от принятия измененных Нью-Йоркских критериев до выполнения дополнительных исследований / получения дополнительной информации. 

НЕКРОЛОГ

 
242 393
Аннотация

Зара Владимировна Хетагурова 

ИНФОРМАЦИЯ

 
230-237 529
Аннотация

В статье представлен краткий обзор материалов лекций и практических занятий VI научно-образовательного курса Европейской антиревматической лиги (EULAR), посвященного системной красной волчанке (СКВ), проходившего в начале сентября 2013 г. в итальянском городе Пиза. Целями курса являются обучение моло- дых практикующих ревматологов ранней диагностике, своевременному и адекватному лечению с учетом со- временных представлений об этиопатогенезе СКВ, применению рекомендаций и классификационных кри- териев EULAR, разбор трудных клинических случаев. Основные вопросы данного курса касались пораже- ния нервной системы при СКВ, волчаночного нефрита, терапии традиционными и генно-инженерными биологическими препаратами, ведения беременности при СКВ, необходимости стандартизации методов ди- агностики и лечения этих состояний. 

 
238-241 360
Аннотация

Протокол совещания профильной комиссии Экспертного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальности «Ревматология» No10 от 29 марта 2014 г. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)