Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 50, № 4 (2012)
https://doi.org/10.14412/1995-4484-2012-4

Статьи

18-23 467
Аннотация
Цель - изучить частоту стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и эндоваскулярных вмешательств у больных системными васкулитами, частоту атеросклероза по данным аутопсий. Материал и методы. Обследован 321 пациент с системными васкулитами (гранулематозом Вегенера - 138, артериитом Такаясу - 79, узелковым полиартериитом - 55, синдромом Черджа-Строс - 49), у пациентов с указанными заболеваниями проанализированы 55 аутопсий. Результаты. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) диагностированы у 51 пациента (15,6%) из 321 (стенокардия - 7,1%, ИМ - 3,1%, инсульт - 4,6%, эндоваскулярные вмешательства - 0,9%). Установлено, что риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений связан с традиционными факторами риска - мужским полом и возрастом. Артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и повышение уровня креатинина плазмы чаще выявляли в группе с ССЗ, но достоверных отличий по сравнению с группой без ССЗ обнаружено не было. По результатам анализа аутопсий атеросклероз выявлен при гранулематозе Вегенера у 52% больных, при артериите Такаясу - у 50%, узелковом полиартериите - у 52,6%, синдроме Черджа-Строс - у 57,1%. Выводы. ССЗ и атеросклероз часто наблюдаются при системных васкулитах, что требует активной коррекции традиционных факторов риска атеросклероза.
24-27 346
Аннотация
Цель - изучить показатели сосудистой реактивности у больных ревматоидным артритом (РА), имеющих диастолическую дисфункцию (ДД) левого желудочка, и у пациентов с РА без ДД и выделить предикторы ДД из числа характеристик сосудистой реактивности у больных РА, не имеющих кардиоваскулярных заболеваний. Материал и методы. В исследование включен 61 пациент с РА (средний возраст 47,1 года; 87% женщин) без сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний. Всем пациентам проведено стандартное эхокардиографическое исследование с оценкой диастолической функции в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2005). Сосудистую реактивность исследовали с помощью допплер-ультрасонографии плечевой артерии в 5-минутной компрессионной пробе. Ассоциации между показателями сосудистой реактивности и ДД изучали с помощью моделей логистической регрессии с поправкой на пол и возраст больных. Результаты и обсуждение. ДД обнаружена у 35 (57%) больных. Показатели сосудистой реактивности у больных РА, имеющих ДД, отличались от таковых у больных РА без ДД. Снижение объемной скорости кровотока в плечевой артерии через 10 с (отношение шансов [ОШ] 0,8; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,7-0,97) и через 1 мин (ОШ 0,7; 95% ДИ 0,5-0,96) после декомпрессии, а также относительный прирост объемной скорости кровотока в течение первой минуты после декомпрессии (ОШ 0,9; 95% ДИ 0,9-0,99) были ассоциированы с наличием ДД. Статистически значимых ассоциаций изменения диаметра плечевой артерии с ДД обнаружено не было. Заключение. Снижение объемного кровотока в плечевой артерии по данным компрессионной пробы ассоциировано с ДД у больных РА, не имеющих кардиоваскулярных заболеваний. Взаимосвязь нарушений сосудодвигательной и диастолической функции при РА предполагает общность патогенетических механизмов развития этих изменений и открывает возможности для более ранней диагностики ДД по результатам исследования сосудистой реактивности.
28-33 396
Аннотация
Цель - изучить коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных ревматоидным артритом (РА) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от терапии различными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сочетании с малыми дозами аспирина или без него. Материал и методы. В исследование включено 58 больных (43 женщины и 15 мужчин) с достоверным диагнозом РА. Средний возраст пациентов составил 61,2 года, средняя длительность заболевания - 10 лет. Все пациенты получали терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и НПВП. Все имели ИБС, 52 из 58 - артериальную гипертензию, 30 - некоронарный атеросклероз. У 18 сердечно-сосудистая патология была установлена впервые. Все принимали кардиологические препараты. У всех пациентов был исследован коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и проведено сравнение результатов в зависимости от принимаемого НПВП (диклофенак, теноксикам, нимесулид, мелоксикам). При выявлении гиперагрегации тромбоцитов 37 больным без предшествующей терапии антиагрегантами назначали аспирин в дозе 100 мг и исследовали агрегацию повторно на 7-8-й день терапии аспирином. Контрольную группу составили 26 здоровых мужчин (средний возраст 55 лет), не принимавших медикаменты. Результаты. Активация коагуляционного звена гемостаза у больных РА и ИБС выявлена в 65,5% случаев. У 35 из 58 пациентов наблюдались признаки гиперкоагуляции. На фоне приема разных НПВП изменения коагуляционного гемостаза носили однонаправленный характер, статистически достоверных различий между группами выявлено не было. У пациентов, принимающих диклофенак, нимесулид, мелоксикам, выявлена активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. В группе принимающих теноксикам отмечалась тенденция к снижению адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (аспириноподобный эффект препарата), однако из-за малого числа наблюдений статистическая обработка не проводилась. Назначение аспирина пациентам, принимающим диклофенак, нимесулид, мелоксикам, привело к снижению агрегации тромбоцитов в подавляющем большинстве случаев, несмотря на прием НПВП. У 32,4% больных не получено адекватного ответа на аспирин. Заключение. Пациентам, страдающим РА и ИБС, получающим НПВП, показано назначение аспирина. Антиагрегантную терапию необходимо назначать под контролем сосудисто-агрегационного гемостаза, так как в 1/3 случаев аспирин в этой группе был недостаточно эффективен.
34-39 610
Аннотация
Цель - исследовать ассоциативную связь HLA-антигенов класса I с предрасположенностью к развитию псориатического артрита (ПсА), тяжестью течения и вариантами суставного синдрома при ПсА. Материал и методы. Включено 99 больных ПсА (56 женщин и 43 мужчины) в возрасте 43,5+13 лет и с медианой длительности заболевания 2 [0,8; 10] года. Олигоартритический вариант наблюдался у 28 больных, полиартритический - у 39, дистальный - у 22, спондилоартритический - у 10. Сформированы две группы больных в зависимости от возраста возникновения псориаза: до 40 лет (n=71) и после 40 лет (n=23). Результаты. У больных ПсА по сравнению с контрольной группой было выявлено повышение частоты HLA-В13 (отношение шансов [ОШ] 2,72; p<0,004), В16 (ОШ 3,95; p<0,0001) и В27 (ОШ 3,2; p<0,003). Выявлена ассоциация вариантов поражения суставов с HLA-антигенами: дистального - с В13 (ОШ 3,38; p<0,02) и В16 (ОШ 3,95; p<0,01), полиартритического - с В16 (ОШ 5,90; p<0,0001) и В27 (ОШ 3,26; p<0,01), спондилоартритического - с В27 (ОШ 6,32; p<0,001). Дебют псориаза в молодом возрасте был ассоциирован с HLA-B13 (ОШ 3,29; p<0,001). Частота выявления антигена В38 (субтип HLA-В16) была повышена при всех рентгенологических стадиях ПсА и составляла при I-ПА стадии 16,4%, при ПБ стадии - 25%, при III-IV стадии -40,9% по сравнению с 8,7% в группе контроля, при этом сила ассоциативной связи увеличивалась с увеличением степени выраженности деструкции в суставах. Заключение. Детальный анализ проведенного исследования выявил различное участие антигенов системы HLA в развитии ПсА и формировании клинических вариантов суставного синдрома.
40-43 399
Аннотация
Цель исследования - оценить значимость полиморфизма гена SAA1 в формировании АА-амилоидоза у больных ревматоидным артритом (РА) в московской популяции. Материал и методы. Включено 57 больных РА, находившихся на лечении в клинике ФГБУ «НИИР» РАМН, с гистологически подтвержденным АА-амилоидозом. У 41 из них изучен полиморфизм 3-го экзога гена SAA1 (SNP rs1136747 c.224T→C и SNPrs1136743 c.209C→T) спомощью полимеразной цепной реакции идетекции полиморфизма длины рестриктных фрагментов. Результаты. Носительство генотипа а/а в 3 раза повышает вероятность возникновения АА-амилоидоза у больных РА (показатель отношения шансов OШ=3,0; р=0,007). В то же время наличие аллеля β в генотипе α/β эпистатически подавляет действие аллеля α, в 3 раза уменьшая риск возникновения вторичного амилоидоза у больных РА - носителей этого генотипа. Выводы. Генотип а/а SAAl-локуса является фактором риска возникновения АА-амилоидоза у больных РА в московской популяции, в то же время наличие в нем аллеля β в гетерозиготном или в гомозиготном состоянии является фактором, предотвращающим развитие этого осложнения.
44-48 424
Аннотация
Цель - исследовать соотношение экспрессии нетканеспецифических регуляторных генов mTOR, р21, ATG1, каспазы 3, фактора некроза опухолей (ФНО а) и интерлейкина 6 (ИЛ 6), а также генов матриксной металлопротеиназы 13 (ММП 13) и коллагена Х типа (КОЛ10А1), ассоциированных с резорбцией хряща ММП 13 и КОЛ10А1 в крови и хряще коленных суставов больных ревматоидным артритом (РА). Материал и методы. Исследовано 25 образцов суставного хряща дистальных мыщелков бедренной кости 15 больных РА (средний возраст 52,4±9,1 года), которым проведено эндопротезирование коленных суставов, и 10 здоровых людей (средний возраст 36,0±9,1 года), включенных в контрольную группу. Кроме того, проанализированы 28 образцов крови больных РА, взятой перед эндопротезированием коленных суставов (средний возраст 52+7,6 года), и 27 образцов крови здоровых людей (контроль, средний возраст 53,6±8,3 года). Посредством количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в образцах крови и хряща определены уровни экспрессии генов mTOR, р21, ATG1, каспазы 3, ФНО а, ИЛ 6, КОЛ10A1 и ММП 13. Содержание белкового эквивалента исследуемых генов р70-S6K (активируемого mTOR), р21 и каспазы 3 определяли в лизатах изолированных лимфоцитов с использованием готовых наборов для иммуноферментного анализа (ELISA). Суммарный белок в клеточных экстрактах определяли методом Бредфорда. Результаты. Экспрессия генов mTOR, ATG1, p21, ФНО а, MMП13 и КОЛ10A1 в образцах хряща больных РА на поздней стадии заболевания была значительно выше, чем у здоровых людей. В то же время экспрессия ИЛ 6 оказалась значительно ниже, чем в контрольной группе. В крови больных РА экспрессия генов mTOR, ATG1, p21, ФНО а и ИЛ 6 значительно превышала уровни их экспрессии у доноров. Уровни экспрессии каспазы 3 существенно не различались в крови больных РА и здоровых людей. Экспрессия MMП13 и KQn10A1 α в крови не обнаружена. Высокая экспрессия генов mTOR, p21 и каспазы 3 в крови сопровождалась повышенной концентрацией соответствующих белков в лизатах клеток больных РА по сравнению со здоровыми лицами. Заключение. Полученные результаты впервые свидетельствуют о повышенной экспрессии регуляторных генов mTOR, ATG1, p21 и ФНО а в крови и суставном хряще больных РА. Эти изменения сопровождаются повышенной экспрессией гена ММП 13, ответственного за резорбцию хряща. Поэтому повышение экспрессии исследованных регуляторных генов в крови больных РА может свидетельствовать о деструкции суставного хряща.
49-56 408
Аннотация
Цель - сравнить клиническую эффективность терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) и ритуксимабом (РТМ) по индексам DAS 28, SDAI и CDAI, а также частоту развития ремиссии по DAS 28 и критериям ремиссии, предложенным EULAR/ACR в 2011 г. Материал и методы. Обследовано 76 больных ревматоидным артритом (РА), которые были разделены на две группы. В первую было включено 42 больных, получивших по 6 инфузий ТЦЗ в дозе 8 мг/кг внутривенно с интервалом в 4 нед на фоне стабильной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и глюкокортикоидами (ГК); во вторую - 34 человека, получивших по две инфузии РТМ, из них 12 (35%) пациентов - в дозе 500 мг, 22 (65%) - 1000 мг внутривенно с интервалом в 2 нед на фоне терапии БПВП и ГК. Для оценки эффективности терапии использовали критерии EULAR, индексы активности SDAI и CDAI. Ремиссию заболевания оценивали по критериям EULAR и с помощью новых критериев ремиссии EULAR/ACR 2011 г. Результаты. В первой группе исходные значения DAS 28, SDAI и CDAI составили: 6,44 [5,87; 7,04], 45,0 [36,2; 57,0] и 41,5 [32,0; 53,0], во второй группе - 6,12 [5,52; 6,81], 34,3 [23,8; 45,9] и 31,3 [21,8; 38,5] соответственно. Среди пациентов первой и второй группы к 24-й неделе терапии ремиссия по DAS 28 была достигнута в 71 и 23,5% случаев, по SDAI - в 31 и 14,7%, по CDAI - в 33 и 17,6% соответственно. Среди пациентов группы РТМ, не получавших предшествующий терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), ремиссия заболевания по DAS 28, SDAI и CDAI наблюдалась чаще (38; 23,8 и 28,6% соответственно), чем среди пациентов, получавших такое лечение (0%; p<0,01), и ее частота была сопоставима с частотой ремиссии у пациентов первой группы (по индексам SDAI и CDAI). Частота ремиссии по критериям ACR/EULAR 2011 г. среди пациентов первой группы составила 24%, второй - 11,8%. Заключение. Полученные результаты 24-недельного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности терапии ТЦЗ и РТМ. Количество пациентов, достигших ремиссии по DAS 28, гораздо выше на фоне терапии ТЦЗ, в то время как частота ремиссии по SDAI и CDAI среди пациентов, не получавших предшествующую терапию ГИБП, практически сопоставима при использовании ТЦЗ и РТМ.
57-61 527
Аннотация
Цель - оценить влияние активного внедрения клинических рекомендаций (КР) по диагностике и лечению остеоартроза (ОА) среди врачей первичного звена на эффективность проводимой терапии и приверженность пациентов лечению. Методы. Дизайн: открытое прикладное кластерное рандомизированное контролируемое испытание. Выборка: 16 врачей, закончивших исследование, включили 92 пациентов с клиническим диагнозом ОА коленных и/или тазобедренных суставов (63 в группу вмешательства и 29 в группу контроля). Вмешательство: однодневный дидактический обучающий семинар для врачей, предоставление печатного руководства и брошюр для пациентов. Врачи контрольной группы не получали дополнительной информационной поддержки. При оценке эффективности учитывали боль и скованность по WOMAC, индекс массы тела (ИМТ), приверженность лечению (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП, лечебная гимнастика, средства альтернативной терапии) через 6 и 12 мес после вмешательства. Результаты. В основной группе уровень боли по WOMAC через 6 мес был на 6,9 мм (р=0,16), а через 12 мес на 13,3 мм меньше (р=0,017), чем в контрольной группе. Скованность по WOMAC в основной группе через 6 мес была на 6,7 мм (р=0,29), а через 12 мес - на 14,7 мм меньше (р=0,039), чем в контрольной. Доля пациентов, использующих альтернативное лечение, существенно снизилась в основной группе: на 23% через 6 мес (p=0,044) и на 33% через 12 мес (p=0,024). Изменение остальных показателей в группе вмешательства было менее убедительным: к концу года ИМТ незначительно уменьшился (на 1 кг/м 2; p=0,95), регулярное использование НПВП снизилось на 3% через 6 мес (p=0,7) и затем увеличилось на 10% через 12 мес (p=0,21). Приверженность регулярным физическим упражнениям была на 13% выше через 6 мес (p=0,23) и на 9% выше через 12 мес (p=0,42) в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. Выводы. Внедрение КР по диагностике и лечению ОА посредством дидактического образовательного семинара в сочетании с предоставлением врачам методических материалов и брошюр для пациентов может оптимизировать лечение и улучшить исходы у пациентов, однако необходимы испытания с большим размером выборки, чтобы подтвердить этот эффект.
91-95 557
Аннотация
Изучена эффективность включения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) в схему комплексного лечения ревматических заболеваний - РЗ (ювенильный идиопатический артрит, болезнь Бехчета) в отношении ассоциированного увеита различной тяжести у 92 детей в возрасте от 2 до 17 лет. Сроки наблюдения - от 1,5 до 49 мес. 23 пациента получали последовательно от 2 до 5 ГИБП. При назначении инфликсимаба ремиссия увеита наступила у 21% из 38 детей, уменьшение активности заболевания и/или частоты рецидивов - еще у 21%. На фоне применения адалимумаба (АДА) - у 45,5 и 38,6% из 44, абатацепта -у 27,8 и 27,8% из 18 соответственно. Прослежена связь эффективности терапии с тяжестью увеита на момент начала лечения. Назначение АДА индуцировало стойкую ремиссию панувеита, резистентного к терапии глюкокортикоидами и циклоспорином, у обоих пациентов с болезнью Бехчета. При назначении ритуксимаба стойкая ремиссия увеита достигнута у 1 из 4 пациентов. На фоне лечения тоцилизумабом (1 пациент) отмечено обострение увеита. Послеоперационный период (37 операций, 26 глаз, 20 пациентов) в большинстве случаев протекал без воспалительных осложнений. Местных побочных явлений отмечено не было, системные возникли у 14% пациентов, в связи с чем у 7% ГИБП были отменены. Обоснована необходимость дальнейших исследований эффективности ГИБП при увеитах, ассоциированных с РЗ, у детей для определения критериев успеха, дифференцированных показаний и схем терапии.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)