Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 48, № 2 (2010)
https://doi.org/10.14412/1995-4484-2010-2

Статьи

21-29 644
Аннотация
Поиск новых лекарственных препаратов для лечения ревматоидного артрита (РА) привел к созданию так называемых генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), механизм действия которых заключается в деплеции и нарушении взаимодействия клеток, участвующих в развитии воспаления или подавлении активности провоспалительных цитокинов. В последние годы внимание исследователей привлечено к интерлейкину (ИЛ) 6 - плейотропному цитокину, который синтезируется многими клетками, участвующими в развитии воспаления, и проявляет широкий спектр провоспалительных биологических эффектов. Тоцилизумаб (ТЦЗ) является первым и единственным препаратом, обладающим способностью подавлять ИЛ 6-зависимые воспалительные реакции, разрешенным к применению при РА. В настоящее время проводится первое российское открытое многоцентровое 24-недельное исследование IV фазы, посвященное оценке качества жизни пациентов с РА при назначении ТЦЗ. Все пациенты получили одну инфузию ТЦЗ в дозе 8 мг/кг внутривенно на фоне стабильной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), глюкокортикоидами. Пациенты, получающие метотрексат (МТ), принимали фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг в неделю. В исследование не включались пациенты с опытом применения ГИБП. Для оценки эффективности терапии ТЦЗ использовали критерии EULAR, анализировали отдельные клинические показатели, отражающие активность РА, в том числе интенсивность боли, длительность утренней скованности, число болезненных и припухших суставов (ЧБС и ЧПС), индексы функциональной активности и качества жизни (HAQ и EQ-5D), лабораторные показатели, необходимые для оценки эффективности и безопасности лечения ТЦЗ. Клиническое и лабораторное обследование проводилось непосредственно перед началом терапии и через 4 нед после первой инфузии ТЦЗ. В целом по группе после первого введения препарата наблюдались очень быстрый положительный эффект в отношении всех клинических показателей активности заболевания (включая выраженность боли, длительность утренней скованности, ЧБС, ЧПС), а также нормализация значений индексов, характеризующих функциональную активность и качество жизни больных. Эффективность терапии ТЦЗ подтверждена при оценке динамики индекса DAS 28: у всех пациентов до начала терапии отмечалось высокая активность РА (DAS 28 >5,1). По динамике индекса DAS 28 хороший/умеренный эффект отмечен у 62% больных, причем 3 пациента (7%) достигли ремиссии (DAS 28 <2,6). Разница значений индекса HAQ составила 0,5 балла (уменьшение с 1,89 до 1,39 балла), а показатели качества жизни по индексу EQ-5D улучшились практически в 2 раза (с 0,28 до 0,49). В процессе лечения отмечены 2 нежелательных явления (снижение гемоглобина и респираторная инфекция). Отмечены умеренное увеличение концентрации АЛТ и тенденция к снижению доли нейтрофилов (при нормальном абсолютном числе нейтрофилов), что иногда наблюдается на фоне лечения ТЦЗ. Таким образом, предварительный анализ данных российского исследования убедительно свидетельствуeт об эффективности ТЦЗ при тяжелом РА, резистентном к терапии БПВП, в первую очередь МТ. Лечение ТЦЗ позволяет добиться очень быстрого снижения клинической и лабораторной активности заболевания и значительно повысить функциональную активность и качество жизни пациентов.
30-36 451
Аннотация
Цель. Изучить функциональные исходы РА через 1, 3, 5 и 8 лет при различных способах проведения длительной противовоспалительной терапии. Материал и методы. Обследовано 100 пациентов с достоверным РА. Больные разделены на 3 группы. В I группе (n=38) больные получали только БПВП, во II группе (n=37) - БПВП в сочетании с ГК, в III группе (n=25) - синхронную программную интенсивную терапию. Результаты. Раннее назначение терапии БПВП без использования ГК при контролируемом лечении позволяет в большей степени улучшить функциональный исход у пациентов. Отсутствие контроля за терапией приводит к ухудшению функционального исхода при РА. При длительном наблюдении отмечено уменьшение степени корреляции HAQ с параметрами, отражающими активность болезни, и увеличение корреляции HAQ c параметрами, отражающими прогрессирование РА. Развитие структурно-анатомических изменений периартикулярных тканей кисти с формированием необратимых деформаций не коррелирует с величиной HAQ у больных РА.
36-43 714
Аннотация
Цель. Проверить значимость новых критериев аксиального спондилоартрита (аксСПА) на ранней стадии анкилозирующего спондилита (АС) и спондилоартропатий (СПА), а также значимость измененнных ASAS-критериев воспалительной боли в спине. Материал и методы. В исследование отбирались пациенты в возрасте от 16 до 49 лет, последовательно обратившиеся в НИИР РАМН в 2006-2008 гг. с хроническими (не менее 3 мес, но не более 3 лет) болями в нижней части спины (НЧС) и/или грудном отделе (ГО) позвоночника, без достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах. Всем больным кроме рентгенограмм таза, целенаправленного сбора анамнеза и осмотра проводили МРТ КПС (1,5 Тесла, Magnetom Symphony, «Siemens»), определение HLA- B27, СОЭ. При необходимости проводили рентгенографию и МРТ отделов позвоночника, в области которых отмечались боли. Диагноз аксСПА устанавливался при выявлении воспалительных болей (ВБ) в НЧС и/или ГО, соответствовавших критериям А. Calin и соавт., и МРТ-признаков сакроилиита и/или спондилита при отсутствии оснований для другой интерпретации болей в позвоночнике. Рентгенограммы таза оценивались двумя ревматологами, МРТ - ревматологом и лучевым диагностом. Диагноз МРТ-сакроилиита устанавливался при наличии в режиме T2-FS одной зоны (как минимум на двух последовательных срезах) или двух и более зон (как минимум на одном срезе) костномозгового отека (КМО) в субхондральных или периартикулярных областях КПС. Диагноз МРТ-спондилита устанавливался при наличии одной зоны (не менее чем на двух последовательных срезах) или большего числа зон (хотя бы на одном срезе) КМО в режиме T2-FS в телах позвонков или задних структурах позвоночника. Для диагностики недифференцированных спондилоартропатий (нСПА) использовались критерии ESSG и критерии В. Amor и соавт. Результаты. Ранний аксСПА диагностирован у 39 больных (основная группа). Группу сравнения составили 39 других пациентов с хроническими болями в НЧС и/или позвоночнике без МРТ-сакроилиита и спондилита. Медиана возраста больных в этих группах составила 25 лет и 23 года, медиана длительности болей в позвоночнике - 12 и 20 мес, HLA-B27 выявлен у 94,9 и 43,6%. Чувствительность первого варианта критериев ASAS составила 84,6%, а специфичность - 100%. Чувствительность второго варианта критериев ASAS составила 94,9%, а специфичность - 84,7%. При последовательном применении первого, а затем второго варианта критериев ASAS для аксСПА в ранней стадии их чувствительность достигла 100%. У 76,9% пациентов с аксСПА боли отмечались только в НЧС, при этом у 20 из них отмечались перемежающиеся боли в ягодицах. У пациентов группы сравнения также преобладали боли в НЧС (71,7%). Чувствительность и специфичность критериев М. Rudwaleit и соавт. и ASAS (J. Siper и соавт.) составили соответственно 89,7 и 85,7%; 89,7 и 100%. Статистических различий в чувствительности отдельных критериев не выявлено. Специфичность критериев ASAS была достоверно выше по сравнению с критериями А. Calin (p=0,0000, двойной тест Фишера). Заключение. При последовательном применении первого, а затем второго варианта критериев ASAS для аксСПА в ранней стадии их чувствительность достигает 100%. Для уточнения характера боли в спине предпочтительнее пользоваться критериями М. Rudwaleit и соавт. или новыми критериями, предложенными рабочей группой ASAS в 2009 г. Ценным симптомом ВБ является перемежающаяся боль в ягодицах, специфичность которой у больных ранним аксСПА составила 100%.
43-48 677
Аннотация
Цель. Определить причины позднего установления диагноза анкилозирующего спондилита (АС) в амбулаторно-поликлинической практике. Материал и методы. С помощью разработанной в НИИР РАМН анкеты было опрошено 80 пациентов, мужчин и женщин в возрасте 18 лет и старше, которым впервые в жизни был установлен достоверный диагноз АС. Результаты. Диагноз АС в амбулаторной практике ставится в среднем через 8,1±6,0 года от появления первых симптомов заболевания. В 75% случаев дебют АС начинается с воспалительной боли в спине. Самый частый диагноз, выставляемый пациентам до установления диагноза АС в амбулаторной практике, - остеохондроз позвоночника. Выводы. Причины позднего установления диагноза АС: характер течения заболевания в дебюте и ошибки в диагностике
48-50 546
Аннотация
Цель. Оценить информативность биопсии околоушной слюнной железы (ОУЖ) при диагностике саркоидоза. Материал и методы. У 15 больных (4 мужчины и 11 женщин) с предполагаемым диагнозом саркоидоза проведена биопсия ОУЖ. Пациенты были сгруппированы по принципу наличия увеличенных слюнных желез. Результаты. С учетом клинико-инструментальных данных и обнаруженных морфологических изменений в 20% случаев (n=3) был поставлен диагноз мультифокального фибросклероза, в 80% (n=12) - саркоидоза. Биопсия ОУЖ дала возможность установить гистологически верифицированный диагноз в группе больных с увеличенными ОУЖ (n=6) в 100% случаев (50% - саркоидоз, 50% - мультифокальный фибросклероз); в группе пациентов без увеличения желез (n=9) саркоидоз был диагностирован в 67% случаев. У больных саркоидозом в активной фазе заболевания (n=6) эпителиоидно-клеточные гранулемы обнаруживались в 100% случаев, в фазе ремиссии (n=6) - у 50% пациентов. Выводы. Биопсия ОУЖ обладает высокой диагностической ценностью и может быть использована в диагностике саркоидоза.
51-58 394
Аннотация
Цель. Изучить частоту сосудистых расстройств и оценить их вклад в тяжесть и прогноз болезни Бехчета (ББ). Материал и методы. Включено 95 больных с достоверной ББ, наблюдаемых в НИИ ревматологии РАМН за период с января 2006 г. по октябрь 2009 г. Средний возраст больных составлял 29,7 года, соотношение М:Ж - 3,7:1. Дебют заболевания преимущественно в возрасте 21-30 лет у 36,8% пациентов. Сосудистая патология оценивалась следующими методиками: дуплексное сканирование сосудов, МРТ головного мозга в режиме веносинусографии, КТ органов грудной клетки с контрастированием, ангиография органов грудной и брюшной полости. Статистическая обработка данных проводилась по программе Statistica 6.0 («Statsoft», США), EpiInfo 5.0, рекомендованной ВОЗ. Использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Результаты. Сосудистая патология диагностирована у 26,3% больных. Поражалось в основном венозное русло (у 88%), доля больных с артериальной патологией составила 12%. Летальный исход, связанный с патологией сосудов, имел место у 2 мужчин 20 и 18 лет: вследствие разрыва аневризмы легочных артерий и тромбоза сагиттального синуса головного мозга. При оценке взаимосвязи сосудистых нарушений с другими клиническими проявлениями ББ выявлена корреляция с узловатой эритемой и эпидидимитом. Риск развития сосудистых осложнений при узловатой эритеме был повышен в 5 раз (OR=5,03; 95% ДИ 1,54-17,41), у мужчин риск выше по сравнению с женщинами (OR=7,11; 95% ДИ 1,83-30,02 против OR=2,15; 95% ДИ 0,16-61,38). У мужчин риск сосудистых осложнений ассоциируется с эпидидимитом (OR=6,71; 95% ДИ 1,25-39,89). При сочетании узловатой эритемы с эпидидимитом относительный риск сосудистых осложнений возрастал до 21,0; 95% ДИ 2,15-503,94. Заключение. Сосудистые нарушения при ББ диагностировались у 1/4 больных, преимущественно у мужчин молодого возраста. Тяжелые тромбозы с развитием хронической венозной недостаточности, синдрома Бадда-Киари, аневризм легочных и подвздошных артерий, а также артериальные тромбозы наблюдались только у мужчин с ББ. Сосудистые осложнения ассоциировались с узловатой эритемой и эпидидимитом, при этих сочетаниях риск сосудистых проявлений значительно возрастал. Летальные исходы, обусловленные сосудистой патологией, составили 2,2%.
58-65 454
Аннотация
Цель. Оценить динамику клинических симптомов ревматоидного артрита (РА) и индекса активности в условиях тщательного контроля в обычной клинической практике. Материал и методы. В амбулаторной сети г. Хабаровска наблюдались 112 больных с достоверным (по критериям АКР) диагнозом РА (88 женщин и 24 мужчины, средний возраст 37,8±1,9 года). Больные были разделены на 2 группы: I группа наблюдалась в течение 2 лет ревматологом в режиме реальной клинической практики, 1 раз в 3-4 мес, II группа находилась под тщательным контролем ревматолога-исследователя (контроль ЧПС, ЧБС, ОСЗ, боли по ВАШ, уровня СОЭ, с подсчетом DAS 28 и функционального индекса по HAQ) 1 раз в месяц. Достоверность различий между группами оценивались с помощью t-критерия Стьюдента (достоверное различие при р<0,05). Результаты. В I группе 32,8% больных достигли допустимой активности (
87- 465
Аннотация
Большие экономические затраты на лечение больных РА с использованием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) определяют необходимость поиска стратегий, наиболее оптимальных с точки зрения как клинической эффективности, так и экономической составляющей. Цель. Определить наиболее оптимальные стратегии применения тоцилизумаба и ингибиторов ФНО-α в российской популяции больных РА при различной продолжительности заболевания. Материал и методы. Основой работы послужил анализ затраты-полезность, проведенный на основе имитационного моделирования. Построение модели основано на факте зависимости летальности РА от функционального состояния пациента, оцениваемого по HAQ. Создана модель, симулирующая прогрессию функциональной недостаточности у больных РА, обращающихся за медицинской помощью в лечебные учреждения России. Разработано 5 вариантов модели для имитации последовательностей смены базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), в том числе с включением тоцилизумба или ингибиторов ФНО-α. Первая стратегия, не включающая использование БПВП, рассматривала применение только паллиативной терапии, моделируя постепенное прогрессирование болезни, и использовалась для получения данных для сравнения результатов (референсная). Вторая стратегия оценивала последовательность смены БПВП в следующей цепи: метотрексат (МТ) → лефлуномид (ЛФ) → сульфасалазин (СС) → азатиоприн → паллиативная терапия. Эта стратегия также рассматривалась с целью получения данных для сравнения результатов. Третья стратегия включала использование тоцилизумаба или ингибиторов ФНО-α после определения резистентности или непереносимости терапии МТ. Четвертая стратегия предполагала использование тоцилизумаба или ингибиторов ФНО-α после определения резистентности или непереносимости терапии МТ и ЛФ. Пятая стратегия предполагала использование тоцилизумаба или ингибиторов ФНО-α после определения резистентности или непереносимости терапии МТ, ЛФ и СС. Учитывались возможность использования комбинации ГИБП с МТ и влияние длительности РА на снижение HAQ. Велся подсчет прямых и непрямых затрат с точки зрения социальной перспективы, при этом была выведена их зависимость от уровня HAQ. Затраты на препараты группы ингибиторов ФНО-α брались равными таковым для адалимумаба. В модели имитировалось участие 10 000 больных в каждой из последовательностей. Горизонт прогноза составил 10 лет. Возраст больных и начальное распределение HAQ брались по результатам эпидемиологического исследования RAISER. Результаты. Наименьшие дополнительные затраты на 1 QALY получены в случае применения ГИБП после 3 синтетических БПВП, при этом существенной разницы в затратах между тоцилизумабом и ингибиторами ФНО-α не обнаружено. Дополнительные затраты при использовании ингибиторов ФНО-α после 3 БПВП при относительно «раннем» РА составили около 500 тыс. рублей, для тоцилизумаба этот показатель был несколько выше - 560 тыс. рублей. Затраты возрастали с увеличением длительности РА и приближением момента использования ГИБП к прекращению использования первого синтетического БПВП - МТ. Наиболее затратным оказалось использование тоцилизумаба после МТ у больных с относительно «поздним» РА -затраты составили 845 тыс. рублей за 1 QALY. C точки зрения затратной эффективности, оптимальным оказалось использование синтетических БПВП - около 40 тыс. рублей за 1 QALY. Наличие дополнительных средств позволяет делать выбор оптимальной стратегии использования ГИБП. Заключение. С помощью метода имитационного моделирования продемонстрировано, что оптимальной с точки зрения затратной эффективности является стратегия использования ГИБП после нескольких синтетических БПВП у больных с наименьшей продолжительностью заболевания. Существенной разницы с точки зрения затратной эффективности использования тоцилизумаба и препаратов из группы ингибиторов ФНО αне обнаружено.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)