Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 52, № 1 (2014)
https://doi.org/10.14412/npr20141

Статьи

5-7 1392
Аннотация

Анализ данных государственной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2011 г. свидетельствует о росте заболеваемости взрослого населения России болезнями костно-мышечной системы по сравнению с 2010 г. Общее число зарегистрированных взрослых больных с этой патологией составило в 2011 г. 16 277 тыс. (13 958,4 на 100 тыс. населения), из них впервые заболевших – 3673 тыс. (3149,9 на 100 тыс.). Изучено распределение основных ревматических заболеваний по 8 федеральным округам. При этом отмечались существенные различия по общей и первичной заболеваемости в субъектах Федерации.

8-26 5084
Аннотация

В нашей предыдущей публикации представлена общая характеристика основных положений новых рекомендаций EULAR (2013) и обсуждены некоторые нерешенные и дискуссионные проблемы фармакотерапии
РА, требующие дальнейших исследований. Целью данной публикации является обзор современных данных, касающихся применения метотрексата (МТ), поскольку согласно рекомендациям EULAR именно «МТ следует рассматривать как основной компонент стратегии “первой линии” лечения активного РА». В контексте рекомендаций EULAR особое внимание уделено обсуждению применения МТ при раннем воспалительном (недифференцированном) артрите (НДА) и раннем РА, эффективность монотерапии МТ и комбинированной терапии, включающей, наряду с МТ, стандартные базисные противовоспалительные (БПВП) и генно-инженерные биологические (ГИБП) препараты, роль МТ в индукции и поддержании ремиссии, в том числе ремиссии без терапии ГИБП. Сделаны выводы о необходимости применения МТ у всех пациентов с ранним РА и, вероятно, у пациентов с НДА при высоком риске трансформации болезни в РА. Раннее назначение подкожной формы МТ позволяет повысить эффективность терапии РА и должно стать обязательным компонентом «интенсивной» стратегии лечения РА, независимо от применения глюкокортикоидов, других
стандартных БПВП и ГИБП. У пациентов с высокой активностью болезни, которым показано назначение высокой дозы МТ или различные схемы комбинированной терапии, целесообразно сразу начинать лечение не с таблетированной, а с инъекционной формы МТ.

27-30 919
Аннотация

Течение увеита при анкилозирующем спондилите (АС) не всегда коррелирует с воспалением в осевом скелете и периферических суставах. Влияние ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНОα) на увеит, в отличие от их воздействия на позвоночник и периферические суставы, до настоящего времени изучено недостаточно. 
Цель исследования – сопоставить частоту атак увеита у больных АС на фоне терапии ингибиторами ФНОα и традиционной противовоспалительной терапии.
Материал и методы. В исследование включены 48 пациентов с АС и рецидивирующим увеитом, получавших ингибиторы ФНОα: 25 – инфликсимаб, 15 – адалимумаб, 9 – этанерцепт; 7 получали последовательно два препарата и более. Медиана [25-й; 75-й перцентили] продолжительности этой терапии составили 3 [3,5; 5] года. Продолжительность лечения от первой атаки увеита до назначения ингибиторов ФНОα составила 5 [5; 9,7] лет. 18 пациентов принимали только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 30 – НПВП и базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая сульфасалазин (n=23), метотрексат (n=4), циклоспорин (n=4).
Результаты. Медиана числа обострений увеита в период стандартной противовоспалительной терапии составила 1 [0,4; 3] в год, в период лечения ингибиторами ФНОα – 0 [0; 0,5] в год (p=0,0007). У 19 из 48 пациентов (40%) на фоне лечения этими препаратами не было обострений увеита. У пациентов, получавших инфликсимаб, частота атак увеита снизилась с 1 [0,2; 2,75] до 0,1 [0; 0,8] эпизода в год (p=0,002), адалимумаб – с 1,75 [1; 4,5] до 0 [0; 0,07] (p=0,04), этанерцепт – с 0,95 [0,5; 1,75] до 0 [0; 0,07] (p=0,001).
Вывод. Ингибиторы ФНОα достоверно уменьшают частоту обострений увеита при АС.

31-36 639
Аннотация

Диагностика поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений может помочь в разграничении раннего псориатического (рПсА) и раннего ревматоидного артрита (рРА).
Цель – оценить значимость воспалительной боли в спине (ВБС), HLA-B27 и активного сакроилиита (АСИ), подтвержденного при магнитно-резонансной томографии (МРТ), для дифференциальной диагностики полиартикулярного рПсА и рРА.
Материал и методы. Включено 29 пациентов с рПсА (13 мужчин и 16 женщин, средний возраст 36,52±11,27 года, средняя длительность болезни 13,03±9,77 мес) и 25 с рРА (7 мужчин и 18 женщин, средний возраст 52,68±14,7 года,
средняя длительность болезни 4,0±1,72 мес). Оценивали наличие ВБС по критериям ASAS, HLA-B27 (у 27 пациентов с ПсА и 20 с РА) и признаков АСИ по данным МРТ (отек костного мозга/остеит). Рассчитывали DAS, DAS28,
М±SD, точный критерий Фишера, t-тест, χ2, коэффициенты ассоциации Юла (Q; уровень от -1 до +1) и Phi; различия считались статистически достоверными при р<0,05.
Результаты. АСИ при МРТ достоверно чаще выявлялся при рПсА, чем при рРА (соответственно в 41,4 и 12% случаев; р<0,016). В обеих группах не выявлено корреляции между наличием АСИ и DAS28. В группе рПсА ВБС выявлена у 17 больных (58,6%), у 10 (58,8%) из них она была длительной и у 7 (41,2%) – эпизодической. У 3 (12%) больных рРА отмечались боли в спине механического ритма. HLA-B27 при рПсА обнаружен в 9 (33,3%) из 27, при рРА –
в 3 (15%) из 20 случаев (р<0,014). При рПсА выявлен очень высокий уровень ассоциации АСИ с ВБС (Q=0,91, Phi=0,56; р<0,003) и высокий – с HLA-B27 (Q=0,75, Phi=0,56; р<0,039). Ассоциации между наличием HLA-B27 и
признаков АСИ на МРТ при РА не отмечалось.
Выводы. АСИ при МРТ достоверно чаще выявляется у больных рПсА, но может встречаться и при рРА. При рПсА АСИ тесно ассоциируется с ВБС и HLA-B27, что может использоваться для дифференциальной диагностики полиартикулярного рПсА и рРА. Степень активности периферического артрита не влияет на частоту выявления АСИ при МРТ у больных рПсА.

37-43 754
Аннотация

Цель – разработать структурированную программу обучения больных ревматоидным артритом (РА) для самостоятельного мониторинга активности заболевания и оценить ее эффективность.
Материал и методы. Включено 60 больных с достоверным диагнозом РА, соответствующим диагностическим критериям ACR/EULAR 2010 г., 52 женщины и 8 мужчин, средний возраст 58,8±10,4 года, медиана продолжительности РА 5 [2,75; 12] лет. Проводилось обучение больных по разработанной оригинальной методике «Структурированная программа обучения больных РА самостоятельному мониторингу активности заболевания» на исходном визите и через месяц (второй визит). Для контроля освоения навыков проводилась параллельная оценка числа болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС) врачом и пациентом во время второго визита и через 2 мес от исходного визита (третий визит). Анализ статистической значимости проводился с помощью критерия Мак-Немара (различия достоверны при p<0,05).
Результаты. При параллельной оценке врачом и пациентом ЧПС абсолютное совпадение во время второго визита было у 26 (43%) больных во время третьего – у 41 (68%) пациента (p=0,018). Результаты определения ЧБС врачом и больным при втором визите совпадали в 20 (33%), при третьем – в 36 (60%) случаях (p=0,003).
Заключение. Таким образом, применение структурированной программы позволяет больным РА правильно определять в 60% случаев болезненность и в 68% случаев припухлость суставов, что имеет важное значение для самоконтроля активности заболевания.

44-48 887
Аннотация

Болезни костно-мышечной системы (БКМС) представляют собой актуальную социальную, медицинскую и экономическую проблему, характеризуются широкой распространенностью и составляют в структуре общей заболеваемости и первичной инвалидности населения около 10%, в структуре первичной заболеваемости – около 5%, в структуре смертности – около 0,1%. Для анализа ситуации и внесения необходимых коррективов в организацию медицинской помощи населению важное значение имеет достоверная статистика.
Цель исследования – изучить достоверность показателей заболеваемости и смертности от БКМС в Тульской области.
Материал и методы. Использованы данные статистических отчетов, справочников и баз данных жителей Тульской области, в том числе умерших в 2000–2011 гг.
Результаты. Выявлены различия в темпах прироста общей и первичной заболеваемости, что свидетельствует о неправильном кодировании и недоучете БКМС в медицинских организациях Тульской области.Проведено комплексное поэтапное статистическое исследование для оценки достоверности показателей смертности, включающее: верификацию баз данных с помощью автоматизированной системы на наличие ошибок, контроль качества посмертной диагностики по четырехзначной подрубрике и в соответствии с рекомендациями ВОЗ; анализ по первоначальной и множественным причинам смерти. Выявлено занижение показателя смертности от ревматоидного артрита примерно на 25%. Обращено внимание на внедрение и использование автоматизированных систем.

49-55 632
Аннотация

Переломы позвонков при остеопорозе (ОП) сопровождаются снижением качества жизни (КЖ) и функциональными ограничениями. Физические упражнения часто рекомендуются таким пациентам с целью уменьшения боли, улучшения КЖ и функционального состояния.
Цель – оценить влияние физических упражнений на КЖ, функциональные показатели, равновесие у пациентов с остеопоретическими переломами позвонков.
Материал и методы. В исследование включено 78 женщин с переломами позвонков и хронической болью в спине (40 в основной и 38 в контрольной группе). Средний возраст в основной группе составил 70,7±8,1 года, в контрольной – 67,6±7,0 года (p=0,35). Изучаемые показатели перед началом исследования статистически значимо не различались между группами. Занятия физическими упражнениями в основной группе проводились по 40 мин 2 раза в неделю в течение 12 мес. Пациентам контрольной группы было рекомендовано придерживаться физической активности, которая была до начала исследования. Оценка изучаемых показателей в начале исследования и через 12 мес проводилась с помощью опросника QUALEFFO-41, компьютерной системы диагностики нарушения равновесия и теста «Встань и иди».
Результаты. Через 12 мес в основной группе получено статистически значимое улучшение КЖ, как по общему баллу (41,2) по сравнению с контролем (57,3; р<0,0001), так и по значениям всех доменов, а также показателей равновесия в тестах «Подъем из положения сидя» и «Приставной шаг». При проведении теста «Встань и иди» через 12 мес в основной группе отмечалось статистически значимое уменьшение времени выполнения теста с 12,1±3,8 до 10,8±2,5 с (р=0,028) и отсутствие динамики в контроле (11,1±3,4 и 11,1±2,8 с соответственно).
Выводы. Физические упражнения улучшают КЖ, функциональную активность и равновесие у пациентов с остеопоретическими переломами позвонков. 

56-71 3272
Аннотация

В лекции приведены сведения об этиологии, патогенезе антифосфолипидного синдрома (АФС), генетической предрасположенности к его развитию. Представлены последние международные критерии диагностики AФC и его варианты. Данный синдром в зависимости от локализации тромбоза может поражать несколько систем органов, поэтому проблема AФC в наше время является мультидисциплинарной. Клинические проявления АФС достаточно общие (тромбозы различной локализации), поэтому диагноз может быть верифицирован только при наличии антифосфолипидных антител. Рассмотрена дифференциальная диагностика АФС.

72-78 977
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) – гетерогенное заболевание, в основе патогенеза которого лежит сложное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов регуляторных механизмов, ограничивающих gатологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные и нередко на физиологические стимулы. Современные противоревматические препараты позволяют эффективно подавлять воспалительный процесс и в значительной мере сдерживать прогрессирование болезни. Однако их потенциал может быть реализован в полной мере лишь при использовании соответствующей тактики лечения, при этом регулярный контроль активности заболевания является ключевым компонентом ведения больных РА. Количественная оценка статуса пациента дает возможность разрабатывать стандартизованные показания для применения противоревматической терапии. Применение для оценки активности заболевания клинических индексов не позволяет добиться полной объективности получаемых результатов. Создаются диагностические индексы, основанные на многопараметрическом анализе биомаркеров. Накопление информации об особенностях белкового профиля при РА привело к созданию индекса для определения активности заболевания, основанного на измерении концентраций биомаркеров, ассоциирующихся со значениями как клинических индексов, так и их компонентов (multi-biomarker disease activity, MBDA) – VECTRA DA. В настоящее время MBDA является единственным клинически апробированным лабораторным индексом, который может быть использован для мониторинга активности РА, прогнозирования степени прогрессирования деструктивного поражения суставов, эффективности проводимой терапии.

79-84 802
Аннотация

Матриксные металлопротеиназы (ММП) представляют собой группу из более чем 20 протеолитических ферментов, ответственных за расщепление белковых компонентов экстрацеллюлярного матрикса. В развитии суставной деструкции при ревматоидном артрите (РА) важную роль играют три типа ММП: коллагеназы (ММП1, 8 и 13), стромелизины (ММП3) и желатиназы (ММП9), однако одним из ключевых медиаторов суставной деструкции в настоящее время считается ММП3. Повышение уровня ММП в сыворотке крови не является специфичным для РА и может регистрироваться при других ревматических заболеваниях (остеоартроз, псориатический артрит, подагра, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка), однако мониторирование уровня ММП имеет важное клиническое значение именно при РА. Сывороточный уровень ММП3 может являться полезным маркером активности заболевания. В ряде работ показана корреляционная взаимосвязь концентрации ММП3 с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности (СОЭ и уровень С-реактивного белка – СРБ) при РА. Повышенный уровень ММП3 ассоциируется с рентгенологическими изменениями в суставах, а также может являться предиктором тяжелого деструктивного поражения при РА. Также определение уровня ММП3 может быть полезно для мониторирования эффективности терапии как стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), так и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). Таким образом, определение концентрации ММП3 является полезным для оценки активности заболевания, эффективности терапии БПВП и ГИБП, а также прогнозирования выраженности деструктивных изменений в суставах.

85-90 975
Аннотация

В статье представлены данные об одном из наиболее доступных методов реабилитации – трудотерапии. Изложены вопросы истории формирования трудотерапии как метода лечения, использования ее в ревматологии и перспективных направлениях развития.

99-101 629
Аннотация

Статья посвящена клиническому опыту применения канакинумаба (Иларис®), ингибитора интерлейкина 1β, у больного хронической тофусной подагрой, резистентной к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикоидами и колхицином. Результаты свидетельствуют о хорошем, продолжительном клиническом эффекте препарата, заключающемся в уменьшении числа болезненных и припухших суставов, отсутствии обострений артрита при подборе антигиперурикемической терапии.

91-98 3672
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивным поражением суставов и внесуставными проявлениями с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Одним из системных проявлений РА является кожный ревматоидный васкулит (РВ). К факторам, предрасполагающим к развитию РВ при РА, относятся мужской пол, высокие титры ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антинейтрофильных цитоплазматических антител и наличие других внесуставных проявлений. Развитие РВ может быть связано с отложением иммунных комплексов в стенках сосудов. Активность РВ коррелирует с высоким уровнем РФ, АЦЦП, антиядерных антител. Классическими признаками РВ являются периферическая гангрена, множественный мононеврит, а также склерит, перикардит и поражение легких. Однако чаще встречается поражение кожи: инфаркты околоногтевого ложа (дигитальный артериит), капилляриты, сетчатое ливедо и хронические язвы голени. Развитие РВ ухудшает прогноз заболевания. До того как в клиническую практику были внедрены принципы раннего назначения и использования базисных противовоспалительных препаратов, 5-летняя выживаемость больных РВ составляла 28–40%. РВ не является самостоятельным заболеванием и в подавляющем большинстве случаев сам по себе угрозы для больного не представляет и лечения не требует. Специальное лечение по поводу кожного васкулита требуется только при наличии трофических язв. В статье рассмотрены вопросы патогенеза, тактики лечения РВ у больных РА.

102-104 701
Аннотация

Поражение легких наряду с патологией верхних дыхательных путей и почек составляет классическую триаду гранулематоза с полиангиитом Вегенера (ГПА). К особенностям легочной патологии при этом заболевании можно отнести возможность асимптомного течения. Представлен случай асимптомного поражения легких у пациентки с ГПА: несмотря на убедительные признаки медикаментозной клинико-лабораторной ремиссии, при плановой компьютерной томографии (КТ) были выявлены прогрессирующие изменения в паренхиме легких в виде множественных очагов с деструкцией, которые после лечения циклофосфаном подверглись обратному развитию. Подчеркивается важность инструментального обследования, включающего КТ органов грудной клетки, в дебюте ГПА и в ходе последующего динамического наблюдения.

105-109 493
Аннотация

В статье представлено редкое наблюдение легочного проявления длительно протекающего серопозитивного ревматоидного артрита в виде бронхоцентрического гранулематоза. Детально описан алгоритм установления диагноза в контексте известных данных литературы о легочных проявлениях как осложнении ревматоидного артрита и морфологии бронхоцентрического гранулематоза.

110-114 677
Аннотация

В статье описана история анкилозирующего спондилита – от первых археологических находок по настоящее время.

115-121 686
Аннотация

В статье представлен краткий обзор материалов IX Европейского форума по антифосфолипидным антителам, состоявшегося в мае 2013 г. в Кракове (Польша). Задачей форума является координация проведения многоцентровых проектов по изучению антифосфолипидных антител (аФЛ) – как клинических, так и фундаментальных исследований, основанных на сотрудничестве между европейскими странами. Основная цель – стимулировать исследования по всем аспектам аФЛ, облегчить обмен информацией между учреждениями, привлечь к участию в научных разработках по данной проблеме многие центры из разных стран. На заседаниях рассматривались в основном вопросы стандартизации диагностических критериев антифосфолипидного синдрома (АФС), в первую очередь, серологические маркеры (их специфичность и чувствительность, связь с клиническими проявлениями), а также некритериальные проявления АФС; кроме того, обсуждались вопросы терапии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)