Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 53, № 5 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20155

ПЕРЕДОВАЯ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

472-484 788
Аннотация

Представлены материалы Российского регистра больных артритом (ОРЕЛ). В регистр включено 3276 пациентов из 11 крупнейших научно-практических центров Российской Федерации, расположенных в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Казани, Туле, Ярославле, Тюмени. Обсуждаются основные цели создания регистров, сопоставляются результаты анализа данных Российского регистра ОРЕЛ и регистров стран Европы и США. Полученные данные свидетельствуют о неоднородности информации о клинических, лабораторных и инструментальных параметрах в национальных регистрах ряда стран Европы и США. По базовым характеристикам Российский регистр ОРЕЛ выгодно отличается от ряда других регистров полнотой сбора данных, что позволяет составить общее представление о пациентах, страдающих ревматоидным артритом (РА), в России. В плане дальнейшего развития регистра ОРЕЛ необходимо сконцентрировать внимание на следующих основных направлениях: повышение качества заполнения документации; динамическое наблюдение за пациентами, получающими различные схемы терапии РА согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России по лечению больных РА; углубленное изучение коморбидности, в первую очередь депрессивных расстройств; анализ нежелательных реакций, затрудняющих проведение терапии РА; активное использование модулей для самооценки пациентами своего состояния; развитие медсестринской помощи и др.

485-492 374
Аннотация

Наличие «субклинического» воспаления, выявленного при ультразвуковом исследовании (УЗИ), способствует прогрессированию повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Проведенные исследования неоднозначно оценивают связь клинических индексов активности с допплеровскими признаками синовита и концентрацией цитокинов в сыворотке крови пациентов с РА.

Материал и методы. Нами обследовано 38 больных с ранним РА, которые наблюдались в раках программы РЕМАРКА. У всех больных терапия начиналась с подкожной формы метотрексата (МТ) с быстрой эскалацией дозы до 20–30 мг/нед и оценкой достижения цели лечения – низкой активности болезни или ремиссии – каждые 3 мес, в зависимости от чего принималось решение о необходимости добавления к терапии генно-инженерных биологических препаратов. Клинические и стандартные лабораторные показатели с расчетом индексов активности (DAS28, CDAI, SDAI) анализировали непосредственно перед началом терапии, а затем через 12, 24 и 48 нед лечения. Концентрацию цитокинов в крови определяли с помощью мультиплексной технологии xMAP до начала терапии, а затем через 12 и 24 нед лечения. УЗИ 8 суставных зон кистей и стоп было предпринято до начала терапии, а затем через 12, 24 и 48 нед лечения. Гипертрофия синовии в режиме «серой» шкалы, а также показатели энергетического допплеровского исследования (ЭД) оценивали в каждой суставной зоне (от 0 до 3 баллов).

Результаты и обсуждение. На фоне лекарственной терапии у всех пациентов было выявлено улучшение со снижением индексов активности (DAS28, SDAI, CDAI; р<0,001), а также показателей ЭД (p<0,05). Через 12 мес терапии ультразвуковые признаки ремиссии выявлены у 4 (21%) больных с клинической ремиссией, что составило 11% от всех пациентов, включенных в исследование. В группе с активным воспалением, сохраняющимся через 48 нед терапии, базальная концентрация интерлейкина 6 (ИЛ6) была достоверно выше, чем в группе без признаков воспаления (р=0,025). Отмечена тенденция к повышению базального уровня фактора некроза опухоли α (ФНОα) в группе пациентов с персистирующим воспалением (p=0,06), однако через 24 нед концентрация ФНОα в группе с сохраняющимся синовитом была достоверно выше, чем у пациентов без него (р=0,045). Как прогностический фактор исходный уровень ИЛ6 показал удовлетворительные чувствительность (71%) и специфичность (67%) для точки разделения, соответствующей 46,02 пг/мл (р<0,025). Достижение уровня ФНОα 51,79 пг/мл через 6 мес ассоциировалось с отсутствием активного воспаления по данным ЭД c 64% чувствительностью и 62,5% специфичностью (р<0,046). Предсказательное значение DAS28 через 24 нед (3,26), было ниже, чем у ИЛ6. Таким образом, УЗИ суставов кистей и стоп в режиме ЭД является чувствительным и специфичным методом оценки активности РА. Связь базального уровня ИЛ6 (и в меньшей степени ФНОα) с ультразвуковой динамикой через 48 нед терапии позволяет предполагать, что УЗИ в режиме ЭД позволяет дать более точную характеристику активности воспаления, чем клинические индексы активности.

493-501 529
Аннотация

В патогенезе системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), могут участвовать клеточные реакции, опосредованные Т-хелперами 17-го типа (Th17). Мы изучали зависимость клинических параметров от содержания в сыворотке крови больных АНЦА-СВ интерлейкина 23 (ИЛ23), принимающего участие в реализации Th17-ответа, а также влияние терапии на этот показатель.

Цель – исследовать концентрацию ИЛ23 в сыворотке крови больных АНЦА-СВ с различной активностью заболевания и разным индукционным лечением в сравнении со здоровыми донорами.

Материал и методы. При помощи иммуноферментного анализа (ИФА) исследована концентрация ИЛ23 у 40 больных АНЦА-СВ [медиана возраста – 44 года (от 20 до 65 лет); соотношение женщины/мужчины – 1,11] и 8 здоровых доноров [медиана возраста 47 лет (от 21 года до 66 лет); соотношение женщины/мужчины – 1,67]. У 23 пациентов АНЦА-СВ был классифицирован как гранулематоз с полиангиитом, у 14 – как микроскопический полиангиит и у 3 – как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. В активную стадию АНЦА-СВ были обследованы 26 больных, в период ремиссии – 28 (у 22 из 28 ремиссия была индуцирована ритуксимабом). Проанализирована связь между концентрацией ИЛ23 и активностью заболевания, особенностями клинического течения АНЦА-СВ.

Результаты и обсуждение. Статистически достоверное повышение концентрации сывороточного ИЛ23 в сравнении со здоровыми донорами отмечено только у больных с дебютом АНЦА-СВ, не получавших лечения (медиана 41,9 и 13,1 пг/мл соответственно; p<0,05). Применение как иммуносупрессивной, так и анти -В-клеточной терапии стойко снижало сывороточную концентрацию ИЛ23 (до 5,2–8,8 пг/мл).

Заключение. Перспективно дальнейшее изучение ИЛ23 и функционально близких ему цитокинов при АНЦА-СВ.

502-505 257
Аннотация

Интерлейкин 1β (ИЛ1β) является потенциальным стимулятором костной резорбции. Антагонист рецептора ИЛ1β (ИЛ1РА) представляет собой естественный ингибитор биологических эффектов ИЛ1β.

Цель – изучить распределение частот полиморфизмов генов ИЛ1β и ИЛ1РА и их связь с минеральной плотностью кости (МПК) у женщин с первичным остеопорозом (ОП).

Материал и методы. Изучено распределение частот генотипов полиморфизма (-511С/Т) гена ИЛ1β и частот генотипов полиморфизма гена ИЛ1РА, связанного с количеством вариабельных тандемных повторов (ВТП), среди 254 женщин с ОП и 214 здоровых женщин.

Результаты и обсуждение. Носители (-511СТ) генотипа гена ИЛ1β среди больных с ОП встречались несколько чаще (53,0%), чем в контрольной группе (43,4%), однако различия недостоверны. Риск развития ОП у них был в 1,5 раза выше, чем у носителей других генотипов (отношение шансов – 1,49, доверительный интервал – 1,02–2,18; р=0,041). Пациентки – носители Т-аллеля (СТ- и ТТ-генотипы) гена ИЛ1β имели достоверно более низкую МПК позвоночника (LI–IV), чем пациентки, не имеющие этого аллеля (СС-генотип; р=0,011). Не обнаружено различий в распределении частот полиморфизма гена ИЛ1РА, связанного с количеством ВТП, между больными и контролем. В группе больных ОП носители редкого варианта А1А3 гена ИЛ1РА (3,1%) имели достоверно более высокие значения МПК шейки бедра (0,698±0,064 г/см2) по сравнению с носителями вариантов А1А1, А1А2 и А2А2 (0,613±0,078; 0,607±0,082 и 0,615±0,064 г/см2; р=0,003, р=0,003 и р=0,002 соответственно).

Выводы. (-511С/Т) полиморфизм гена ИЛ1β ассоциируется со сниженной МПК позвоночника, а вариант А1А3 гена ИЛ1РА – с более высокой МПК шейки бедра.

506-511 376
Аннотация

Цель – проанализировать зависимость клинического и антидеструктивного эффекта инфликсимаба (ИНФ) от его суммарной дозы у больных ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. В годичное исследование были включены 135 больных с достоверным РА. Всем пациентам назначался ИНФ в дозе 3 мг/кг по стандартной схеме: первая инфузия, через 2 нед – вторая, еще через 4 нед – третья и далее каждые 8 нед. Во время каждого визита определяли число болезненных и припухших суставов, уровень С-реактивного белка и СОЭ, заполняли опросник HAQ. В качестве первичного критерия терапевтического эффекта ИНФ использовалась динамика DAS28. Оценка деструкции суставов проводилась по методу Sharp в модификации Van der Heijde. Все больные были обследованы согласно протоколу перед каждой инфузией ИНФ. Результат у всех пациентов оценивался на 54-й неделе от начала лечения (в том числе у не завершивших годовой курс терапии ИНФ). В соответствии с суммарной дозой ИНФ больные были разделены на три группы: 1) получившие ≤4 инфузий (низкая доза, n=63); 2) получившие 5–7 инфузий (средняя доза, n=31); 3) получившие ≥8 инфузий (полная доза, n=41). Пациенты 1-й группы получили в среднем 2,5 инфузии ИНФ, 2-й группы – 5,8, 3-й группы – 8,8.

Результаты. В начале исследования у большинства больных отмечалась высокая активность (DAS28>5,1): в 1-й группе – у 69%, во 2-й – у 86,6%, в 3-й – у 62,1% больных. У всех пациентов наблюдалось быстрое (уже на 14-й неделе лечения) и достоверное (p<0,05) снижение активности РА. Уменьшение активности по сравнению с ее исходным уровнем оставалось достоверным также через 54 нед после начала лечения. В 3-й группе к концу наблюдения отмечалось больше больных с низкой активностью (включая пациентов в состоянии ремиссии по DAS28), чем в остальных группах (53,9% по сравнению с 27,3 и 50% в 1-й и 2-й группах соответственно). Наибольший процент пациентов с высокой активностью при завершении терапии отмечен в 1-й группе (36,4%). Количество ремиссий во 2-й и 3-й группах оказалось сопоставимым (28,6 и 23,1% соответственно), а в 1-й оно было ниже (18,2%). У пациентов 1-й группы отмечалось достоверно более выраженное рентгенологическое прогрессирование, чем у больных двух других групп.

Заключение. Низкая суммарная доза ИНФ способна вызвать у части больных РА длительный клинический эффект, но существенно не тормозит суставную деструкцию. Между больными, получившими средние и полные дозы этого препарата, достоверных различий в выраженности клинического эффекта и степени рентгенологического прогрессирования не обнаружено.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

512-521 423
Аннотация

Рассматриваются вопросы распространенности, структуры, особенностей течения психических расстройств (ПР), характерных для больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ). Подробно обсуждаются факторы риска развития ПР, их патогенез, взаимосвязь с воспалительной активностью и основными клиническими симптомами РЗ. Особое внимание уделяется вопросам диагностики и лечения ПР у больных РЗ в условиях первичной медицинской практики и ревматологических стационаров.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

522-541 628
Аннотация

Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов и широким спектром внесуставных (системных) проявлений, ключевую роль в патогенезе которого играет патологическая активация Т-клеток. Поэтому среди разнообразных подходов к патогенетической терапии РА особое место занимает разработка препарата абатацепт (АБЦ), избирательно блокирующего костимуляцию Т-клеток. В обзоре представлены новые данные, касающиеся эффективности и безопасности подкожной лекарственной формы, обсуждены механизмы его действия в отношении подавления синтеза аутоантител, восстановления нормальной функции Т-регуляторных клеток и т. д. Специально рассмотрены механизмы, обеспечивающие синергическое действие АБЦ и метотрексата при РА, перспективы персонифицированной медицины в ревматологии на примере АБЦ.

ОБЗОР

542-552 755
Аннотация

обзоре освещены проблемы влияния ожирения на развитие, прогрессирование, тяжесть остеоартроза (ОА), обсуждаются методы лечения ожирения при этом заболевании. Показано, что снижение массы тела у пациентов с ожирением и ОА ведет к уменьшению клинических проявлений. Несмотря на множество проведенных исследований по влиянию немедикаментозной терапии ожирения у больных ОА (диета, физическая активность), результаты остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения.

553-557 325
Аннотация

Выполнен анализ данных литературы о механизмах действия цертолизумаба пэгола (ЦЗП) – нового ингибитора фактора некроза опухоли α (ФНОα) для лечения активного псориатического артрита (ПсА). Описаны уникальная молекулярная структура препарата, механизм действия, показано, что ЦЗП эффективно ингибирует ФНОα, не вызывая клеточный апоптоз, а также обладает низкой иммуногенностью. Рассмотрены результаты клинического исследования ЦЗП – RAPID-PsA. Отмечена быстрая клиническая эффективность лечения ЦЗП в разных дозах в отношении проявлений как артрита, так и псориаза. Приведены данные о том, что терапия ЦЗП препятствует образованию эрозий в суставах, особенно у пациентов с активным заболеванием. Сделан вывод, что ЦЗП – перспективный препарат для лечения активного ПсА, однако необходимо проведение дальнейших фундаментальных и клинических исследований этого класса лекарственных средств, направленных против определенных цитокинов.

РЕВМООРТОПЕДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

558-563 440
Аннотация

Одним из наиболее грозных осложнений эндопротезирования (ЭП) крупных суставов у больных ревматическими заболеваниями (РЗ) является развитие перипротезной инфекции (ПИ), прогрессирование которой может привести не только к потере конечности, но и к смерти больного. В то же время ранняя диагностика и адекватная хирургическая помощь позволяют не только купировать инфекционный процесс, но и сохранить имплантированный сустав. Цель – определить критерии диагностики, профилактики и лечения ПИ при ЭП тазобедренного (ТБС) и коленного (КС) суставов у больных РЗ.

Материал и методы. За период с 2009 по 2013 г. в отделении ревмоортопедии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой проведено 654 операции ЭП КС и 549 – ЭП ТБС.

Результаты и обсуждение. ПИ развилась у 12 (3,63%) больных при ЭП КС и у 8 (2,95%) больных после ЭП ТБС. У 11 больных была ранняя, у 6 – отсроченная, у 3 – поздняя форма ПИ. У 11 больных с ранней формой ПИ выполнены ревизия сустава/дебридмент с сохранением эндопротеза и заменой полиэтиленовых вкладышей и головок эндопротеза ТБС. Операции завершали оставлением в ране коллагеновых гемобиотиков и дренированием. Назначали общую антибактериальную терапию сроком на 4–6 нед. В 9 случаях рецидива инфекции не наблюдали. У двух пациентов выполнены повторные хирургические вмешательства с установкой аспирационно-промывных систем. Девяти больным с отсроченной или поздней ПИ выполнили следующие операции: в двух случаях, при стабильных компонентах эндопротеза, точно верифицированной низковирулентной микрофлоре, чувствительной к определенным антибиотикам, выполнили одномоментную ревизию (эндопротез был удален и установлен новый). Обязательным было использование цемента с антибиотиком, коллагеновых гемобиотиков и системной антибактериальной терапии в течение 6 нед. У остальных 7 больных с нестабильными компонентами эндопротезов выполнили двухэтапную ревизию: 1-й этап – удаление эндопротеза и установка спейсера с антибиотиком; через 6–12 нед после заживления послеоперационной раны у 6 больных был выполнен 2-й этап – удаление спейсера и установка нового эндопротеза. У одной пациентки после первого этапа развилась генерализация инфекции, и, с учетом преклонного возраста и сопутствующих заболеваний, больной выполнена ампутация с последующим экзопротезированием.

Выводы. Практическое использование современных диагностических критериев позволило выявить раннюю вялотекущую ПИ, произвести раннее хирургическое лечение без удаления эндопротеза у 11 пациентов и избежать рецидива инфекции у 81,8% больных. Описанная тактика лечения ПИ оказалась эффективной и позволила избежать рецидивов инфекции на срок от 1 года до 5 лет у 70% больных.

564-567 341
Аннотация

Проанализированы основные проблемы проведения рандомизированных контролируемых исследований в медицинской реабилитации: отбор пациентов, использование имитационных устройств в качестве плацебо, стандартизация методов, процедура «ослепления». Представлены методологические соображения по повышению качества исследований.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

568-572 502
Аннотация

В статье описывается больная, у которой имело место сочетание признаков ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) и хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита (ХРМО). Последний диагностирован также у матери и родного брата пациентки. Есть основания предполагать, что ХРМО и ЮИА у части больных могут быть клиническим отражением тождественной патологии, оказываясь «перекрестными синдромами» единого аутовоспалительного заболевания. В случаях атипичного течения ЮИА без признаков аутоиммунных нарушений при дифференциальной диагностике следует иметь в виду ХРМО.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)