Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 45, № 4 (2007)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20074

ПЕРЕДОВАЯ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

10-17 941
Аннотация

Отсутствие надежных маркеров синтеза коллагена при системной склеродермии (ССД) обусловливает поиск суррогатных молекул, связанных с тканевым воспалением и/или сосудистым повреждением, которые предшествуют развитию фиброза.

Цель. Определить диагностическое и прогностическое значение высокочувствительного СРБ (вчСРБ) при ССД, его связь с активностью болезни и кардиоваскулярной патологией; уточнить роль провоспалительных цитокинов в индукции синтеза острофазовых белков при ССД.

Материал и методы. Уровни вчСРБ, интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-1β, ИЛ-1Рa, ИЛ-10 и рИЛ-2Р в сыворотке крови определены ИФА у 40 больных ССД и 24 лиц контрольной группы. Анализировалась связь с клиническими проявлениями заболевания, эндотелиальной дисфункцией, структурными изменениями капилляров, субклиническим атеросклерозом, суммарным коронарным риском и отдельными традиционными кардиоваскулярными факторами риска. Инструментальное обследование включало широкопольную видеокапилляроскопию ногтевого ложа, ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, ультрасонографию плечевой артерии. Для оценки прогностического значения СРБ проведен про- и ретроспективный анализ 51 больного ССД.

Результаты. Повышенные уровни вчСРБ обнаружены у 32% больных ССД и коррелировали с активностью, тяжестью ССД, HAQ и SHAQ. Выявлена положительная взаимосвязь вчСРБ с распространенностью кожного фиброза, интерстициальным поражением легких, артритом, лабораторными маркерами активности ССД (СОЭ, рИЛ-2Р) и Scl-70. Больные с быстропрогрессирующим течением болезни имели достоверно более высокие уровни СРБ в дебюте заболевания. Концентрация вчСРБ при ССД не зависела от характера и выраженности кардиоваскулярной патологии, субклинического атеросклероза, эндотелиальной дисфункции и продукции провоспалительных цитокинов.

Вывод. ВчСРБ при ССД отражает выраженность иммуновоспалительного процесса, коррелируя с маркерами Т-клеточной активации, и может служить показателем активности болезни, тяжести кожного и легочного фиброза.

18-23 552
Аннотация

Цель. Выявить клинико-лабораторные, иммунологические и иммуногенетические особенности перекрестной формы системной склеродермии с ревматоидным артритом (ССД-РА).

Материал и методы. Обследованы 32 больных с ССД-РА (1 муж. и 31 жен.) в возрасте от 22 до 74 лет, с началом заболевания в возрасте от 18 до 69 лет, длительностью заболевания от 1 года до 35 лет. Комплексное обследование включало общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы, широкопольную капилляроскопию ногтевого ложа; части больным проводилось магнитно-резонансная томография кистей. Определялись ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, С- реактивныйбелок, антитела к цитруллинированному полипептиду, проводилось тестирование аллелей гена DRB1.

Результаты. Особенностями ССД-РА явились: преобладание лимитированного поражения кожи, менее выраженная периферическая и висцеральная симптоматика ССД наряду с наличием эрозивного артрита, высокая лабораторная и иммунологическая активность, включая сывороточные антитопоизомеразные антитела, более частая ассоциация с DR B1*01.

Заключение. ССД-РА имеет свои клинические особенности и формируют своеобразный облик субтипа ССД.

24-30 271
Аннотация

Цель. Оценить частоту традиционных кардиоваскулярных факторов риска, клинических и субклинических проявлений атеросклероза у больных системной склеродермией (ССД).

Материал и методы. Обследовано 70 больных с достоверным диагнозом ССД (66 жен. и 4 муж.), в ср. возрасте 46 ±10,8 лет. Контрольная группа – 50 «условно» здоровых добровольцев, не имеющих системных ревматических заболеваний и синдрома Рейно, подобранных по полу и возрасту. Анализировались классические факторы риска атеросклероза. Суммарный коронарный риск (СКР%) (10-летний риск развития кардиоваскулярных катастроф) оценивался по Фрамингемской шкале. Шестидесяти больным ССД и 45 добровольцам проводилось ультразвуковое сканирование сонных артерий с использованием линейного датчика частотой излучения 7,5 МНz на аппарате Voluson 730 Expert (Австрия) с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ).

Результаты. Распространенность традиционных кардиоваскулярных факторов риска и СКР% были сравнимыми у больных ССД и в группе контроля. Частота менопаузы была выше у больных ССД (p=0,005). ИБС чаще диагностировалась у больных ССД (13% против 2%, p<0,05). Средний уровень триглицеридов у больных ССД был значимо выше, чем в группе контроля (p<0,001). Отмечалась тенденция к увеличению ТИМ макс. и частоты утолщения комплекса ТИМ у больных ССД по сравнению с группой контроля. Атеросклеротические бляшки определялись у 10% больных ССД и отсутствовали в группе контроля (р<0,05). Выявлены положительные корреляции ТИМ сред. и ТИМ макс. с возрастом больных ССД (p<0,001;p<0,001) и с СКР% (p<0,001, p=0,001). ТИМ сред. коррелировала также с длительностью заболевания (p<0,05) и с уровнем холестерина у больных ССД (p<0,05).

Заключение. Среди больных ССД наблюдалась большая распространенность клинических и субклинических проявлений атеросклероза по сравнению с группой контроля при отсутствии значимых различий в частоте основных кардиоваскулярных факторов риска. Возможно, что генерализованная склеродермическая ангиопатия предрасполагает к развитию атеросклероза сосудов у больных ССД.

31-34 467
Аннотация

Цель. Определить динамику антител к аннексину-5 (аАnx5) у беременных с системной красной волчанкой (СКВ) и их влияние на исход гестации.

Материал и методы. Обследовано 15 беременных с достоверной СКВ (критерии ACR, 1997), из них 4 – с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС). Медиана возраста пациенток – 28,0 (23-33) лет, длительность СКВ – 4,0 (3-9) года, активность по SLEPDAI к началу беременности 2 (2-11) балла. Все, кроме одной больной, принимали метипред от 2 до 20 мг/сут. Обследование беременных осуществлялось в каждом триместре гестации. Определение аАnx5 и антикардиолипиновых антител (аКЛ) в сыворотках крови проводилось иммуноферментным методом.

Результаты. Повышение аАnx5 было выявлено у 7 беременных (1-ая группа): 6 – позитивны только по IgG-аАnx5, одна – как по IgG-, так и IgM-аАnx5; изолированного повышения IgM-аАnx5 не отмечалось. У 4-х пациенток показатели IgG-аАnx5 были пограничными (от 5,3 до 7,4 Ед/мл), у 3-х они составили соответственно 9,6; 12,1 и 168,5 Ед/мл. Последняя больная была также позитивна по IgM-аАnx5 (до 14,4 Ед/мл). Повышение аАnx5 наблюдалось чаще и достигало наибольших величин во II-ом триместре беременности. У 8 беременных с СКВ (2-ая группа) повышения IgG- и IgM-аАnx5 не выявлялось. 11 из 15 беременностей завершились родами жизнеспособным младенцем, остальные 4 имели неблагоприятный исход гестации. Средние сроки родоразрешения в сравниваемых группах больных не отличались, их медиана составила 36 нед. Потери беременности имели место у 3-х пациенток с нормальными показателями аАnx5 и одной – позитивной по aAnx5. Трое из этих 4 больных были позитивными и по аКЛ, у 2-х из них ранее диагностирован АФС.

Заключение. Повышение IgG-аАnx5 встречалось почти у половины беременных пациенток с СКВ (у 7 из 15), преимущественно во II-ом триместре гестации. Неблагоприятные исходы беременности не ассоциировались с повышением аАnx5. Возможно, низкие уровни позитивности аАnx5 и малочисленность обследованных могли повлиять на полученные результаты.

35-40 236
Аннотация

Цель. Изучить клиническую картину и значимость диагностических критериев ревматической полимиалгии (РПМ) у пациентов Хабаровского края.

Материал и методы. 76 больных (63 жен., 13 муж.) с достоверным диагнозом РП (в соответствии с модифицированными диагностическими критериями H. Bird, 1997, 2001). Средний возраст больных на момент постановки диагноза – 66,2 ± 1,0 года. Определялись частота и интенсивность встречаемости миалгического, суставного синдромов, лабораторных изменений, эффект малых доз глюкокортикоидов (ГК).

Результаты. Ежегодно в Хабаровском крае выявлялось от 4 до 9 новых случаев РПМ. Длительность болезни до постановки диагноза в среднем составила 7,5 ± 1,0 мес. Типичное начало заболевания с вовлечения мышц шеи, плечевого и тазового пояса наблюдалось у 69 пациентов (86,3 %); у 11 (13,7 %) заболевание дебютировало с суставного синдрома, причём у 3-х больных (3,8 %) дебют напоминал болезнь McCarty. Наиболее часто в процесс вовлекались коленные и лучезапястные суставы (43,8 % и 25,0 %). Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) развился в 5,3 % случаев. У 68 больных (89,5 %) уровень СОЭ значительно превышал 30 мм/час. В 8 случаях (10,5 %) СОЭ оставалась нормальной. При проведении ГК теста положительный ответ был получен в течение нескольких часов у 3-х больных (3,9 % случаев). В первые сутки приема ГК тест был расценен как положительный у 6 пациентов (7,9 %), через трое суток – у 59 больных (77,7 %), к концу недели – у 8 человек (10,5 %).

Заключение: Течение РПМ у жителей Дальнего Востока не отличается от классической картины заболевания; большое значение для диагностики болезни, имеем тесту с малыми дозами ГK.

41-46 275
Аннотация

Цель. Изучить клиническое и диагностическое значение антител к нуклеосомам у больных «ранней» системной красной волчанкой (СКВ).

Материал и методы. Обследованы 37 больных «ранней» СКВ (длительность забо

ОБЗОР

Лечение ревматических заболеваний

55-59 1693
Аннотация

Цель. Оценить эффективность лечения сиофором гиперурикемии и других проявлений метаболического синдрома (МС) у больных подагрой в стационарных условиях.

Материал и методы. Обследовано 50 больных подагрой муж. ; средний возраст 54,5 ± 2,0 года. Диагноз подагры был установлен согласно рекомендациям S. Wallace с соавт.. МС диагностировали по общепризнанным критериям. Всем больным при поступлении и по завершении курса стационарного лечения проводили соматометрическое обследование: рост, вес; окружности: талии, бедер; измеряли толщину кожно-жировой складки над трицепсом. Подсчитывали индекс массы тела (ИМТ) и индекс окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). Измеряли артериальное давление (АД). В крови определяли концентрацию мочевой кислоты, триглицеридов, холестерина, глюкозы, креатинина и мочевины. В группу больных, пролеченных сиофором (13 чел.), включались пациенты, не получавшие противоподагрической терапии и не имевшие противопоказаний. Доза сиоформа 500-1500 мл/сут, длительность лечения – 10-12 дней.

Результаты. В группе больных подагрой с МС частота гиперурикемии составила 72,9%. Установлена корреляционная связь концентрации МК, с одной стороны, соматических и лабораторных проявлений МС, – с другой. Стационарное лечение подагры сиофором сопровождалось достоверным уменьшенем концентрации мочевой кислоты, а также тенденцией к снижению уровней триглицеридов и холестерина. Соматометрические признаки МС практически не изменились.

Заключение. Применение сиофора в стационаре – необходимый начальный этап длительной терапии подагры средствами, уменьшающими инсулинорезистентность. Задачи этого этапа – подбор эффективной дозы препарата, определение его переносимости, выяснение возможности коррекции других признаков МС.

60-65 407
Аннотация

Цель. Оценить эффективность и переносимость инфликсимаба у больных ревматоидным артритом (РА) в реальной клинической практике.

Материал и методы. В открытое клиническое испытание были включены 75 больных РА с высокой активностью болезни по DAS28 у 80% и неэффективностью предшествующей терапии. В качестве критериев оценки терапевтического эффекта инфликсимаба использовались критерии АКР и динамика показателя активности болезни DAS28.

Результаты. У большинства пациентов назначение инфликсимаба привело к заметному клиническому улучшению. Уже через неделю после первой инфузии 20%-ное улучшение по критериям АКР было достигнуто у 74% больных. После 2-й инфузии наблюдалось достоверное улучшение всех основных критериев лечебного эффекта, а после 3-й инфузии средние величины СОЭ и СРБ нормализовались. Снижение уровня РФ произошло через 6 недель. Среднее количество болезненных и воспаленных суставов заметно снизилось, но признаки артритов у части больных сохранялись. Среди 21 пациента, закончившего годичный курс лечения, клиническая ремиссия развилась у 4 (19%), и у 4 пациентов лечебный эффект не был достигнут. У 7 больных зарегистрированы серьезные побочные эффекты, потребовавшие отмены инфликсимаба, в том числе гнойный артрит, флегмона кисти и бронхит.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высоком лечебном потенциале инфликсимаба и перспективности его применения при РА.

66-71 1079
Аннотация

Цель. Изучить клиническую эффективность и безопасность препарата Пиаскледин® при лечении остеоартроза (OA) у больных подагрой.

Материал и методы. Включены 30 больных подагрой, сочетающейся с ОА. В течение 2-х мес больные принимали пиаскледин 300 мг/сут. Критерии включения: диагноз подагра (критерии Wallace S.), диагноз ОА (критерии ACR), возраст >35 лет. Критерии исключения: почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекции, детородный возраст у женщин, прием других хондропротекторов. Осмотр, лабораторные исследования проводились до и через 2 мес после приема пиаскледина.

Результаты. Выраженности боли в суставах по ВАШ через 2 мес приема пиаскледина уменьшилась как в покое (р<0,01), так и при движении (р<0,05). Побочных эффектов, послуживших причиной отмены препарата, зафиксировано не было. Сывороточный уровень мочевой кислоты, показатели липидного и углеводного обменов, функции печени и почек существенно не отличались от исходных.

Заключение. Применение пиаскледина у больных подагрой в сочетании с ОА не влияет на сывороточный уровень мочевой кислоты, характеризуется безопасностью, хорошей переносимостью и эффективностью в отношении выраженности болевого синдрома.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ

72-80 353
Аннотация

Цель. Изучить в проспективном исследовании клинико-лабораторную и ультразвуковую картину ювенильного артрита (ЮА) в дебюте, проследить его эволюцию в первые годы болезни, обосновать программу адекватного лечения.

Материал и методы. В исследование включены 128 больных с ранним ЮА: девочек – 61%, мальчиков – 39%, в возрасте от 1,5 до 16 лет. Длительность заболевания – от 2х недель до 6 мес. Проводилась оценка общего состояния, суставного статуса, степени активности, функционального класса (по Штейнброкеру), системных и органных нарушений, показателей лабораторной активности, иммунологических параметров (АНФ, РФ). У 38 больных исследовались антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) ИФМ с помощью коммерческих наборов “Axis Shield Diagnostics Limited, UK”, у 60 детей – антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (MCV) ИФМ с помощью коммерческих наборов “Orgentec” (Германия). Наблюдение осуществлялось каждые 3 мес, выполнение основных обследований через 6-12-24 мес. На всех этапах наблюдения уточнялась нозологическая принадлежность заболевания.

Результаты. Моно-олигоартикулярный вариант дебюта встретился у 68,6%, полиартикулярный – у 21,4%, системный – у 10% больных. Первыми в процесс вовлекались коленные и голеностопные суставы (61% и 24%), затем лучезапястные (13%) и мелкие суставы кистей (17%). Утренняя скованность отсутствовала у 85% детей. АНФ выявлен у 37%, РФ – 13,2% пациентов. 10,5% больных были позитивны по АЦЦП, 28,3% по MCV. Имелись корреляции антител с полиартикулярным вариантом ЮА и РФ. Направляющие диагнозы: реактивный артрит (39%) и ЮРА (21%); при включении в исследование при дальнейшем наблюдении наиболее часто выставлялся диагноз ЮХА (73%-80%). БПВП назначались 53% больных в ранние сроки (до 6 мес.). У 1/3 детей отмечались рецидивы заболевания, чаще у пациентов с полиартритом. У 71,4% через 12 мес наблюдения сохранялся ФК1.

Заключение. У большинства детей с ЮА на ранних стадиях болезни при адекватном лечении отмечается стабилизация патологического процесса или ремиссия. Однако при полиартикулярном варианте болезни возникала потребность усиления терапии (биологические агенты, замена БПВП). В прогнозировании тяжелых форм болезни и для нозологической верификации помощь может оказать определение АЦЦП и MCV. Требуют дальнейшего обсуждения вопросы диагностики, терминологии и ранней верификации диагноза.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

Вопросы методологии

89-96 375
Аннотация

Цель: Исследовать психометрические свойства индекса Patient Activity Scale (PAS) и возможности его применения для оценки функциональной активности пациента и эффективности терапии у больных ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. Оценка валидности РАS проведена на 454 больных достоверным РА, преимущественно жен. (85,2%), ср. возраст 51,3±11,3 лет, длительность заболевания 9,1±8,5 лет, 59,7% серопозитивных по ревматоидному фактору, большинство больных имели умеренную и высокую воспалительную активность заболевания (95,6%), II и III рентгенологическе стадии (44,7% и 27,8% соответственно), II (53,5%) и III ( 31,8%) функциональный класс.Конструктивная валидность индекса определялась путем расчета коэффициентов корреляций с «внешними критериями». Чувствительность оценивалась по критериям АСR у 285 больных через 6 мес проведения стандартной терапии. Надежность (воспроизводимость и внутреннее постоянство) оценивалась у 92 больных через 3 дня после поступления пациентов в стационар.

Результаты. Оценка надежности индекса PAS тест-ретест анализом не выявила различий между первичной и повторной оценками пациентов, состояние которых не изменилось через 3 дня наблюдения (5,07 ± 1,27 балла и 5,17± 1,34 балла соответственно, p=0,45). Внутриклассовый коэффициент Кронбаха альфа был равен 0,95 (р< 0,000001). При оценке конструктивной валидности выявлены умеренные взаимосвязи РАS c показателями воспалительной активности заболевания: длительностью утренней скованности (r=0,33,p< 0,0000001), активностью заболевания по DAS28 (r=0,46, p<0,001), числом болезненных (r = 0,39, p< 0,000000) и воспаленных (r = 0,28, p< 0,0002) суставов и слабые с показателями СОЭ и рентгенологической стадией заболевания (r=0,17,p<0,0001). Корреляционные взаимосвязи индекса PAS с показателями КЖ, оцененными по всем шкалам общего опросника КЖ SF-36, имели значения от – 0,37 до – 0,58. При оценке чувствительности индекса к изменениям показано, что изменения PAS более чем на 0,22 балла соответствуют как минимум 20% улучшению состояния здоровья по критериям ACR.

Заключение. Индекс PAS является надежным, валидным и чувствительным инструментом самооценки пациентом функционального состояния и может быть использован для динамической оценки больных в амбулаторной клинической практике и оценки эффективности терапии.

Трибуна ревматолога

Информация

Юбилей



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)