Preview

Научно-практическая ревматология

Расширенный поиск
Том 54, № 5 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.14412/rsp20165

ПЕРЕДОВАЯ

499-507 252
Аннотация

Системные васкулиты,  ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), характеризуются  полиорганным поражением, гетерогенностью клинико-иммунологических форм,  разнообразием проявлений и на всех этапах требуют качественного взаимодействия между пациентом и врачом. Основой  успешной  терапии является  рациональное и персонифицированное поддержание тонкого баланса между применением научно обоснованного протокола  лечения,  достаточного для стойкого  подавления активности АНЦА-СВ,  и одновременным сдерживанием риска осложнений лечения.

В ответ на возросшую потребность  в совершенствовании подходов к ведению пациентов с АНЦА-СВ в ФГБНУ  НИИР имени В.А. Насоновой разработан  Национальный регистр больных АНЦА-СВ,  представляющий собой регулярно обновляемую  электронную базу динамического мониторинга больных, который  следует рассматривать как инновационный инструмент  персонифицированной индукционной и поддерживающей терапии,  соответствующий современной концепции «Лечение до достижения цели» (TreattoTarget). Основной  задачей регистра является  стабильное воспроизведение целей терапии АНЦА-СВ,  включая поддержание устойчивой ремиссии, снижение  частоты неблагоприятных реакций  на лечение,  контроль коморбидной патологии, достижение  высокого качества жизни. Дальнейшее развитие Национального регистра больных АНЦА-СВ как федеральной программы  может играть ключевую роль в повышении эффективности здравоохранения больных с редкими  и тяжелыми  заболеваниями, способствовать развитию  информационных и телекоммуникационных медицинских технологий  для обеспечения пациентам с АНЦА-СВ возможности неотложной консультативной и лечебной помощи  в экспертных  центрах, преемственности на разных этапах лечения,  уменьшению фармакоэкономических затрат.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

510-519 2232
Аннотация

В статье рассматриваются результаты международного многоцентрового рандомизированного клинического исследования эффективности и безопасности оригинального препарата моноклональных антител к СО20-антигену В-клеток — ритуксимаба (Мабтера) и его биоаналога (Ацеллбия®) (исследование BIORA) у пациентов с ревматоидным артритом (РА), рефрактерным к терапии ингибиторами фактора некроза опухоли а (ФНОа). Целью исследования было доказательство терапевтической эквивалентности препаратов Ацеллбия® и Мабтера®, а также оценка их взаимозаменяемости.

Материал и методы. В исследование включены взрослые больные с диагнозом «активный серопозитивный РА». В результате рандомизации (1:1) больные распределялись на две группы: пациенты первой группы получали препарат Ацеллбия® в дозе 1000 мг внутривенно в 1-й и 15-й дни, пациенты второй группы — препарат Мабтера® по аналогичной схеме. При сохранении активности РА на 24-й неделе осуществлялась повторная рандомизация (1:1) с частичным перекрестом: пациенты первой группы рандомизировались в группу АА (препарат второго курса терапии — Ацеллбия®) или в группу АМ (второй курс терапии — Маб-тера®), аналогичная методология соблюдалась и во второй группе (группы ММ и МА). В течение всего исследования пациенты получали метотрексат в стабильной дозе 7,5—25 мг/нед и фолиевую кислоту в дозе 5 мг/нед. Наблюдение проводилось в течение 48 нед.

Результаты и обсуждение. Через 24 нед после начала лечения эффект по ACR20 отмечен у 84,1% пациентов в группе препарата Ацеллбия® (95% ДИ 74,75—90,50) и 87% в группе препарата Мабтера® (95% ДИ 77,71—92,79%; р=0,773), что свидетельствует о терапевтической эквивалентности препаратов. На втором этапе эффективность терапии оставалась высокой, различия при сравнении групп АА/ММ, АА/АМ и ММ/МА отсутствовали. На обоих этапах исследования профиль безопасности препаратов был сопоставим, иммуно-генность лечения оставалась низкой. Полученные результаты свидетельствуют об эквивалентности оригинального препарата Мабтера® и его биоаналога Ацеллбия®. Переключение в терапии с оригинального препарата на биоаналог и наоборот не оказывает негативного влияния на исходы лечения.
520-526 662
Аннотация

В статье представлены  данные международных  регистров и когортных исследований по системной красной волчанке (СКВ).  Обосновываются цель и задачи межнационального регистра пациентов с СКВ, Евразийская когорта (РЕНЕССАНС), который стартовал в 2012 г. и объединил  ведущие ревматологические центры Российской  Федерации (ФГБНУ  Научно-исследовательский институт ревматологии  имени В.А. Насоновой, кафедра ревматологии  Тихоокеанского государственного медицинского университета), Казахстана  (кафедра  ревматологии Казахского  национального медицинского университета  имени С.Д. Асфендиярова) и Кыргызстана (Национальный центр кардиологии и терапии имени академика  М. Миррахимова), в которых преимущественно и концентрируются пациенты  с острым течением этого заболевания. Приведены первые данные регистра. 

527-529 274
Аннотация

Остеопороз  при анкилозирующем спондилите  (АС) может усиливать боль и функциональные нарушения, повышает  риск переломов.  Механизмы его развития  при АС изучены недостаточно.

Цель исследования – изучить состояние минеральной плотности  кости (МПК) и ее регуляцию у больных АС. Материал и методы. Обследовано  70 больных с достоверным  диагнозом  АС (средний  возраст – 43,2±9,2  года, длительность заболевания – 17,1±7,8  года), контроль составили  30 здоровых лиц. У всех оценивали МПК, концентрацию остеокальцина, CrossLaps, основных  регуляторов остеокластогенеза – остеопротегерина (ОПГ) и лиганда активатора  ядерного фактора каппа-В (RANKL)  в сыворотке  крови методом иммуноферментного анализа.

Результаты и обсуждение. Костный метаболизм  у больных АС характеризовался снижением костного формирования  и некоторым повышением деградации костной  ткани, особенно  при высокой  активности АС. Для больных АС характерно повышение уровня основного блокатора остеокластогенеза ОПГ и отношения ОПГ/RANKL, что может обусловливать  характерный для АС процесс оссификации.

530-534 179
Аннотация

Цель исследования – оценить динамику  минеральной плотности  кости (МПК) шейки бедра и поясничного отдела позвоночника на фоне четырехлетней  комбинированной терапии ритуксимабом (РТМ)  и метотрексатом (МТ) у женщин  в постменопаузе с ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. Под наблюдением находилось  79 женщин  в постменопаузе с достоверным  диагнозом РА. Они были распределены  в две группы в зависимости от варианта базисной  терапии: в первую группу вошли 44 больных, получавших комбинированную терапию РТМ и МТ; во вторую – 36 пациенток, которым проводилась  монотерапия МТ. МПК  определяли  методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с помощью  стационарного двухэнергетического рентгеновского костного денситометра  ExcellXR-46 (Norland, США) 1 раз в 12 мес (на протяжении 48 мес). Результаты и обсуждение. Статистически значимое  повышение показателей МПК  шейки бедра было достиг Результаты и обсуждение. Статистически значимое  повышение показателей МПК  шейки бедра было достигле начала терапии.  В группе пациенток, получавших монотерапию МТ, статистически значимого  изменения МПК  шейки бедра не выявлено. В поясничном отделе позвоночника на фоне монотерапии МТ зарегистрировано снижение  МПК, в то время как в группе больных, получавших РТМ и МТ, она оставалась стабильной на протяжении всех 48 мес наблюдения.

Выводы. Комбинированная терапия РТМ и МТ в течение 36 мес обеспечивает  положительную динамику МПК  шейки бедра, которая сохраняется и через 48 мес после начала лечения.  В поясничном отделе позвоночника у больных, получавших РТМ и МТ, МПК  оставалась стабильной.

535-542 246
Аннотация

Вовлечение в патологический процесс дыхательной системы служит достаточно частым внесуставным проявлением ревматоидного артрита (РА). Важно отметить, что манифестные формы встречаются лишь у 20–30% пациентов, однако субклинически протекающий процесс, выявляемый при активном скрининге, наблюдается у 70–80% больных.
Цель исследования – сопоставить значимость пульмонологических жалоб, результатов физикального обследования и данных инструментальных методов для выявления поражения легких у больных РА.
Материал и методы. В исследование включено 70 больных РА (63 женщины и 7 мужчины), в возрасте от 24 до 83 лет. Только 10% из них имели клинически манифестное поражение легких, ассоциированное с РА. Пациенты с другой пульмонологической патологией, в частности с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и др., были исключены. Проводились физикальное обследование, рентгенография/флюорография, компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) легких, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением диффузионной способности легких.
Результаты и обсуждение. Данные физикального обследования оказались неспецифичными и неубедительными. Пульмонологические жалобы (на одышку, кашель, мокроту) отмечались у 65% пациентов; изменения при объективном исследовании (коробочный перкуторный тон, жесткое дыхание, шум трения плевры) обнаружены у 40%. На рентгенограммах/флюорограммах отклонения (пневмофиброз, очаговые изменения) выявлены только в 10% случаев. Изменения при КТВР наблюдались у 92% больных, включая: легкие (бронхообструкция – 40%, ревматоидные узелки – 10%), умеренные («матовое стекло» – 60%, утолщение бронхов – 20%, плевральный экссудат – 10%, «дерево в почках» – 3%); выраженные (легочная гипертензия –10%, бронхоэктазы – 10%, эмфизема – 5%, фиброзные изменения легочной ткани по типу «сотового легкого» – 2%). В 80% случаев ОФЭКТ показала локальную гипоперфузию в плащевых и медиастинальных отделах легких. Анализ ФВД продемонстрировал снижение диффузионной способности легких у 41%, рестриктивные нарушения – у 30% и бронхообструкцию – у 70% больных.
Выводы. Сопоставление клинических и инструментальных данных позволяет диагностировать субклиническое поражение легких у больных РА. Таким образом, для раннего выявления вовлечения легких при РА требуется использование более чувствительных методов.

543-552 377
Аннотация

Одной из наиболее распространенных причин  быстропрогрессирующего гломерулонефрита (ГН) является так называемый pauci-иммунный (малоиммунный) ГН с полулуниями, который  характеризуется отсутствием свечения  в образцах ткани почки при иммунофлюоресцентной микроскопии и присутствием  гиперпродукции антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Вместе с тем в ряде случаев pauci-иммунного ГН АНЦА в сыворотке  крови отсутствуют. На основании собственного опыта наблюдения авторами представлена  клинико-морфологическая характеристика больных АНЦА-негативным pauci-иммунным ГН и проанализированы данные литературы.

Материал и методы. В ретроспективное исследование вошли 8 пациентов с АНЦА-негативным pauci-иммунным ГН, которые с 2011 по 2015 г. наблюдались  в двух российских  центрах, нефрологическом и ревматологическом.

Результаты и обсуждение. По нашим  данным,  у 6% пациентов с АНЦА-ассоциированным системным  васкулитом (СВ) с поражением почек и/или pauci-иммунным ГН АНЦА не определяются. Средний  возраст начала заболевания у АНЦА-негативных больных составил 50±18 лет (от 19 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин  – 1:1. В четырех случаях (50%) диагностирован микроскопический полиангиит, в двух – гранулематоз с полиангиитом, еще у двух пациентов присутствовало  изолированное поражение  почек. Бирмингемский  индекс активности СВ в среднем составил 19,6±7,9.  Гематурия наблюдалась во всех случаях и у четверых была массивной. Средняя  суточная протеинурия – 3,4±2,7  г, у троих пациентов (38%) отмечен нефротический синдром.  Средний  уровень креатинина крови – 704±405 мкмоль/л, у шести пациентов (75%) ГН характеризовался быстропрогрессирующим течением,  и пяти потребовалось лечение гемодиализом. В большинстве случаев при морфологическом исследовании почки определялись полулуния (в среднем в 52% клубочков), у одного больного – гломерулосклероз. У всех пациентов отмечался разной  степени выраженности фиброз интерстиция. В результате лечения  в 3 случаях (38%) была достигнута ремиссия.  Частота летальных исходов составила 38%. Интересно, что данные нашей группы, так же как и полученные в европейских когортах, имели некоторые  отличия от исследований, проведенных  в Азии, по данным  которых при биопсии  почки чаще выявляли  клубочки с полулуниями, была выше протеинурия и хуже «почечная выживаемость».

Таким образом,  в 3–39%  случаев pauci-иммунного ГН с полулуниями в сыворотке  крови отсутствуют АНЦА, но клинико-морфологическая картина  соответствует АНЦА-ассоциированному СВ. Биопсия почки помогает установить верный  диагноз,  своевременно назначить  индукционное лечение и улучшить прогноз.

553-556 208
Аннотация

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что генетический фон человека играет важную роль в предрасположенности ко многим заболеваниям.

Цель исследования – изучить возможную  связь полиморфизмов 19A/G гена лептина (LEP),  VNTR гена антагониста рецептора  интерлейкина 1 (ИЛ1РA) и -174G/C гена интерлейкина 6 (ИЛ6) с риском  развития  клинических фенотипов панникулита (Пн) и клинико-лабораторными показателями.

Материал и методы. В исследование включены  54 пациента  (48 женщин  и 6 мужчин в возрасте от 15 до 76 лет) с достоверным  диагнозом  Пн, находившихся на лечении  в ФГБНУ  НИИР им. В.А. Насоновой. Для генетического исследования сформированы две группы: 46 пациентов с узловатой эритемой  (УЭ) и 8 – с панникулитом Вебера–Крисчена (ПВК).  В качестве контроля  использованы данные,  полученные при генотипировании 197 здоровых неродственных индивидуумов.  Для генотипирования полиморфизма 19A/G гена LEP клинико-лабораторная информация была доступна от 39 пациентов, для полиморфизма -174G/C гена ИЛ6 – от 43, для VNTR (вариабельное число тандемных повторов)  гена ИЛ1РA – от 46. Генотипирование выполнено методом полимеразной цепной  реакции  с последующим анализом  полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ).

Результаты и обсуждение. Частота генотипа 19GG и аллели G гена LEP в группах пациентов с УЭ и ПВК была достоверно выше, чем в контроле (48,7 и 18,2%, р=0,0004;  50,0 и 18,2%, р=0,053;  70,5 и 45,4%, р=0,0002 соответственно). Частота генотипа A1A1 и аллели А1 полиморфизма VNTR гена ИЛ1РA при УЭ была достоверно выше, чем в контроле (67,4 и 44,2%, р=0,011;  80,4 и 61,6%, р=0,002 соответственно). Частота -174GC полиморфизма гена ИЛ6 в группе УЭ также была выше, чем в контроле (58,1 и 34,7%, р=0,008). Полиморфизм (-174G/C) показал достоверную ассоциацию с локализацией эритемы  (р=0,028). У пациентов с единичной эритемой  на теле частота генотипа (-174) GC была достоверно выше, чем у пациентов с множественными очагами эритемы  (72,0 и 31,2% соответственно, р=0,025).  В группе больных с ПВК дисперсионный анализ показал ассоциацию полиморфизма VNTR гена ИЛ1РA с интенсивностью боли по визуальной аналоговой  шкале. У носителей  генотипа A1A1 была более сильная боль, чем у носителей  генотипа A1A2 (83,3±11,5 и 20,0±18,2  мм соответственно, р=0,008).

Заключение. Полученные результаты позволяют  говорить о возможности использования генетического тестирования для прогнозирования клинического течения Пн.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

557-571 532
Аннотация

В лекции рассмотрены современные тенденции, касающиеся стратегии фармакотерапии ревматоидного артрита (РА), в свете рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR),  Американской коллегии ревматологов (ACR) и Общероссийской общественной организации «Ассоциация  ревматологов России» (АРР). Подчеркивается важнейшая роль стратегии терапии РА, основанной на принципах «Лечение до достижения  цели» (Treat to Target – T2T), ключевое место в реализации которой занимает ранняя  активная контролируемая  терапия метотрексатом (МТ). Обсуждается место в терапии глюкокортикоидов и особенно  генно-инженерных биологических препаратов, рациональное применение которых в комбинации с МТ позволяет добиться ремиссии  у большинства больных.

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

572-577 441
Аннотация

Апремиласт (АП) – новый препарат для лечения  псориаза  и псориатического артрита (ПсА), ингибитор фосфодиэстеразы 4. Лечение АП способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов и уменьшению активности воспалительных изменений.

Положительное влияние  терапии АП на течение псориаза  было доказано  в ряде клинических исследований,  например  ESTEEM  1 (EfficacyandSafetyTrialEvaluatingtheEffectsofapreMilastinpsoriasis), в котором лечение АП привело к снижению индекса  PASI у больных среднетяжелым и тяжелым бляшечным псориазом:  через 16 нед 75% улучшение PASI значительно чаще наблюдалось  у больных, принимавших АП в дозе 30 мг дважды в день (33%), чем при использовании плацебо (ПЛ) – 5% (p=0,0001). В исследовании PALACE 1 АП назначался больным  ПсА в дозе 20 или 10 мг дважды в день. На 16-й неделе 20% улучшение по критериям Американской коллегии  ревматологов  (ACR) – ACR20 – при использовании АП в дозах 20 и 30 мг дважды в день отмечалось  достоверно  чаще, чем у больных, получавших ПЛ (в 30,4; 38,1 и 19% случаев; р=0,0166  и р=0,0001  соответственно). После 52 нед лечения  АП ACR20 было достигнуто у 63,0% больных, принимавших препарат  по 20 мг дважды в день, и у 54,6% получавших 30 мг дважды в день. По данным  исследований PALACE 1, PALACE 2 и PALACE 3, наиболее  частыми неблагоприятными  реакциями (НР)  были диарея,  тошнота,  головная  боль, инфекции верхних дыхательных путей и назофарингит. Большинство НР были легкой и средней степени  тяжести,  и частота отмены терапии изза НР была низкой.

На основании данных исследований PALACE, в которых участвовали 1493 больных, доказаны  эффективность и безопасность АП в лечении  ПсА с умеренной  активностью заболевания.

ОБЗОРЫ

578-589 480
Аннотация

В обзоре представлены  данные литературы о клинических проявлениях, методах диагностики, гистологических особенностях, прогнозе и ответе на терапию различных поражений легких при системной красной  волчанке (СКВ).  Приведены собственные данные о спектре легочной патологии  у больных СКВ и описание клинического случая.

590-597 283
Аннотация

Остеоартроз  (ОА) – это хроническое заболевание, которое связано с болью, скованностью, ограничением подвижности и воспалением сустава, а также с деструкцией  суставного хряща. Недавние  исследования показали значение  дифференцировки (гипертрофии) хондроцитов  как одного из механизмов  деградации хряща при ОА. Это указывает на глубокие изменения метаболизма  хондроцитов  в ходе резорбции хряща, которые обусловливаются нарушением регуляции функционирования клеток. Одним из основных  клеточных метаболических  регуляторов является  белок mTOR (mechanistictargetofrapamycin),  который  контролирует клеточные процессы  роста, пролиферации, биосинтеза  белка, а также интегрирует внеклеточные сигналы от факторов  роста и гормонов с доступностью аминокислот и внутриклеточным энергетическим статусом. Значение активности mTOR для разрушения суставного хряща при ОА подтверждается  значительными изменениями  в работе регуляторной  сети mTOR, включающей  многочисленные внутриклеточные (факторы  роста, аденозинтрифосфат, доступность кислорода  и аутофагию) и внеклеточные (глюкозу, аминокислоты, липиды и гексозамин) сигналы. Более того, измененная экспрессия гена mTOR в крови больных ОА связана либо

с усилением  боли, либо с синовитом, что указывает на глубокую метаболическую  гетерогенность больных ОА и необходимость  дифференцированного подхода к терапии.  Перечисленные проблемы  и обсуждаются в данном обзоре.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

598-600 1146
Аннотация

Синдром  Когана – редкое заболевание из группы системных васкулитов с вариабельным поражением сосудов. Представляет  собой сочетание  офтальмологических симптомов  и аудиовестибулярных расстройств (синдром  Меньера и сенсоневральная тугоухость). Часто наблюдаются  лихорадка, артралгии или артрит, встречаются неврологические нарушения, аортит с развитием  аневризмы аорты. Потеря  слуха часто бывает необратимой. Изменения со стороны органа зрения обычно протекают благоприятно.

В статье представлено  описание случая синдрома  Когана у пациента  33 лет. Заболевание проявилось отеком соска зрительного  нерва, конъюнктивитом, острой сенсоневральной тугоухостью с быстрой потерей слуха и микроочаговыми изменениями головного мозга, обнаруженными при компьютерной томографии. Пульстерапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом привела к быстрому и отчетливому регрессу всех симптомов. Случай представляет  интерес из-за редкой встречаемости заболевания, а также в связи с успехом проведенной терапии.  Описание  подчеркивает  важность консультации ревматолога и необходимость  коллегиального ведения больных молодого возраста с клинической картиной острой сенсоневральной тугоухости. 
601-606 312
Аннотация

В статье обсуждаются возможности применения гиалуроновой  кислоты при остеоартрозе.  Отмечается, что медицинская эффективность препаратов  данного класса продемонстрирована в экспериментальных и клинических исследованиях, а также нашла подтверждение в практической деятельности  специалистов, занимающихся вопросами артрологии. Наряду с использованием зарубежных растворов гиалуроновой  кислоты отечественные ревматологи  получили возможность использовать  качественные российские аналоги,  к числу которых относится  препарат ИНТРАДЖЕКТ®. Представлены собственные клинические наблюдения, подтверждающие возможности применения препарата.

НЕКРОЛОГ

 
607-608 59
Аннотация
29  июня  1929  –  22  октября  2016


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-4484 (Print)
ISSN 1995-4492 (Online)